Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19:67-71

Интерстициальная и гломерулярная почечная болезнь при саркоидозе

Kaaroud Hayet, Fatma Lilia Ben, Beji Soumaya, Jeribi Ahmed, Maiz H Ben, Moussa Fatma Ben, Goucha Rym, Turki Sami, Kheder Adel
Department of Internal Medicine and Nephrology, Laboratoire Sante 02, Charles Nicolle Hospital, Tunis, Tunisia

Реферат

Саркоидоз - системная болезнь, характеризованная хроническим гранулематозным воспалением. Хроническая почечная болезнь происходит у менее 1 % пациентов с саркоидозом. Распространенность тубулоинтерстициального нефрита при саркоидозе изменяется от 7 до 27 %. В этом ретроспективном исследовании, мы представляем 15 пациентов с интерстициальной или гломерулярной почечной болезнью, вторичной к саркоидозу, диагностированной в нашем центре в период с 1975 до 2006 г. Среди пациентов было 13 (96.6 %) женщин и 2 мужчины. Средний возраст пациентов 56.5 лет. Хроническая почечная болезнь была обнаружена у 14 (93.3 %) пациентов, протеинурия у 13 (96.6 %) и нефротический синдром у 1 пациента. Легочная болезнь была идентифицирована у 10 (66.6 %) пациентов. Почечная биопсия, выполненная у 12 (80 %) пациентов, показала тубулоинтерстициальный нефрит у 10 (66.6 %) пациентов, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит у 1 и мембранозный гломерулонефрит у 2 пациентов. Кортикостероидная терапия (преднизолон с дозировкой от 0.5 до 1 милиграмм/кг в день) проводилась у 12 (80 %) пациентов. 10 (66.6 %) пациентов наблюдались в среднем в течение 25 месяцев (диапазон от 2 до 48 месяцев). Результат был благоприятным у 7 (46.6 %) пациентов, с улучшением почечной функции, у 6 (40 %) пациентов сохранилась умеренная хроническая почечная болезнь, у 1 пациента почечная функция нормализовалась, 1 пациент умер через 2 месяца после начала лечения кортикостероидами. Мы считаем, что лечение кортикостероидами эффективно при тубулоинтерстициальном нефрите и имеет переменную эффективность при гломерулонефрите. У пациентов с саркоидозом может развиваться серьезная почечная недостаточность.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь, характеризованная хроническим гранулематозным воспалением [1,2]. Наиболее часто поражаются легкие и кожа [1]. Почечная болезнь при саркоидозе происходит вследствие нефрокальциноза и/или нефролитиаза, связанных с гиперкальциурией [3,4]. В этом исследовании мы представляем 15 пациентов с саркоидозом и почечной интерстициальной или гломерулярной болезнью.

Материалы и методы

Используя компьютерную базу данных, мы ретроспективно рассмотрели истории болезни всех пациентов, у которых был диагностирован саркоидоз с поражением почек, включая интерстициальную или гломерулярную болезнь. Из анализа были исключены все пациенты с нефрокальцинозом или нефролитиазом. Мы проанализировали клинические особенности (поражение легких, глаз, кожи), результаты физикальной экспертизы, лабораторные данные (почечная функция, функция печени, уровень кальция и гамма глобулина а также 24-часовую экскрецию белка в моче), результаты поиска Mycobacterium tuberculosis, включая туберкулиновую кожную пробу, культуральные исследования мокроты, результаты радиологических исследований (рентгенограмма и КТ), УЗИ брюшной полости, бронхоскопии, биопсии бронхов, ЖБАЛ, биопсии слюнных желез и биопсии почек.

Результаты

Мы изучили истории болезни 15 пациентов, у которых был диагностирован саркоидоз с пораженеим почек, но без нефролитиаза и нефрокальциноза. Средний возраст пациентов был 56.5 лет (диапазон от 19 до 83 лет), 13 пациентов женщины (96.6 %), 2 пациента мужчины.

Клиническими проявлениями были протеинурия у 13 (96.6 %) пациентов, гематурия у 6 (40 %) пациентов и высокое кровяное давление у 6 (40 %) пациентов. Поражение легких наблюдалось у 10 (66.6 %) пациентов, в том числе интерстициальная болезнь у 8 (53 %) пациентов и увеличение средостенных лимфатических узлов у 4 (27 %) пациентов. Анализ ЖБАЛ показал лимфоцитоз у 6 (40 %) пациентов. Периферические лимфатические узлы были увеличены у 2 пациентов, подмышечные и шейные у одного и брыжеечные у одного пациента.

Хроническая почечная болезнь была обнаружена у 14 (93.3 %) пациентов со средним серологическим креатинином 460 µmol/L (диапазон от 138 до 1215 µmol/L). 1 пациент имел нормальную почечную функцию. Увеличенные серологические уровни кальция были отмечены у 3 (21 %) пациентов со средним уровнем 3.12 mmol/L. Ускоренная СОЭ и увеличенные уровни гамма глобулина наблюдалась у 12 (80 %) пациентов (среднее значение 107 мм и 16.3 г/л, соответствеенно). Печеночный холестаз наблюдался у 1 пациента с гранулемами печени. Уровнеь АПФ был измерен у 2 пациентов и был увеличен у одного (205 u/l). 24-часовая экскреция белка в моче была измерена у 13 (96.6 %) пациентов со средним уровнем 1.23 г за 24 часа (диапазон от 0.2 до 3.6 г.). Нефротический синдром наблюдался у 1 пациента с протеинурией 3.6 г. за 24 часа.

Поиск туберкулеза был выполнен у большинства пациентов и включал туберкулиновую кожную пробу, которая была отрицательной у 12 (80 %) пациентов. Культуральные исследования мочи и культуры были отрицательны у всех пациентов. Рентгенограмма грудной клетки показала интерстициальную болезнь у 8 (53 %) пациентов и увеличенные средостенные лимфатические узлы у 4 (27 %) пациентов.

Почечная биопсия была выполненна у 12 (80 %) пациентов и показала тубулоинтерстициальные повреждения у 10 (66.6 %) пациентов, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит у 1 и мембранозный гломерулонефрит у 1 пациента. Биопсия слюнной железы была выполнена у 5 (33.3 %) пациентов и показала инфильтраты у 2 пациентов. Биопсия печени показала саркоидные гранулемы у 1 пациента.

Кортикостероидная терапия (преднизолон с дозировкой от 0.5 до 1 милиграмм / кг в день) проводилась у 12 (80 %) пациентов. У 1 пациента с сетчаточным васкулитом дополнительно использовался циклофосфамид. 1 пациент с терминальной стадией почечной недостаточности нуждался в гемодиализе. 10 (66.6 %) пациентов наблюдались в среднем 25 месяцев (диапазон от 2 до 48 месяцев).

Результат был благоприятным у 7 (46.6 %) пациентов с улучшением почечной функции, у 6 (40 %) пациентов сохранилась умеренная хроническая почечная болезнь, у 1 пациента почечная функция нормализовалась, 1 пациент умер через 2 месяца после начала лечения кортикостероидами.

Обсуждение

Почечная недостаточность при саркоидозе может происходить вследствие гиперкальциурии, гломерулярной болезни или гранулематозного интерстициального нефрита [5]. Хроническая почечная болезнь была происходит у менее 1 % пациентов с саркоидозом и более часто у пожилых пациентов.

Ухудшение почечной функции часто приводит к диагностированию саркоидоза [6-12]. При саркоидозе, гиперкальциурия может присутствовать у половины пациентов, принимая во внимание, что только от 10 до 20 % пациентов имеют гиперкальциемию [3, 5]. Гиперкальциемия происходит из-за увеличения абсорбции кальция в кишечнике, связанной с увеличенными уровнями кальцитриола. Пациенты с саркоидозом обычно имеют увеличенные уровни АПФ [13]. Как и кальцитриол, АПФ производится эпителиоидными клетками гранулемы. Уровень АПФ был увеличен у одного из наших пациентов.

Гранулематозный интерстициальный нефрит при саркоидозе происходит достаточно часто и впервые был зарегистрирован в 1933 г. [14-16]. Распространенность гранулематозного интерстициального нефрита в исследованиях аутопсий составляет от 7 до 27 % [16,17]. В нашем исследовании, 80 % пациентов имели тубулоинтерстициальный нефрит и у 47 % были обнаружены гранулемы. Большинство наших пациентов имели серьезную хроническую почечную болезнь, которая может быть достаточно серьезной, чтобы требовать диализа [3]. Гломерулярная болезнь при саркоидозе может проявляться как центральный сегментальный склероз, мембранозный гломерулонефрит, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, мезангиокапиллярный гломерулонефрит и IgA гломерулонефрит [18]. Серповидно-клеточный гломерулонефрит при саркоидозе происходит очень редко [17-19] и был обнаружен у одного из наших пациентов.

Кортикостероидная терапия эффективна при тубулоинтерстициальном нефрите [3]. В нашем исследовании, кортикостероиды использовалась у 57 % пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом, с нормализацией почечной функции у 6 % и улучшением у 33.3 % пациентов. Эффективность кортикостероидов при лечении гломерулонефрита зависимости от типа патологии. Мембранозный гломерулонефрит, связанный с саркоидозом, который наблюдался у 2 наших пациентов, имеет часто резистентен к лечению кортикостероидами. Рецидив почечной болезни может ответить на повторный курс кортикостероидов [3]. У наших пациентов рецидивы отмечены не были.

Гранулематозный интерстициальный нефрит при саркоидозе происходит более часто, чем гломерулярная болезнь. У большинства пациентов может развиться серьезная почечная недостаточность. Саркоидоз не может рассматриваться как доброкачественная нефрологическая болезнь.