Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 493–495

Легочный саркоидоз и фокальный сегментальный громелусклероз: история болезни и последующая трансплантация почки

Francisco J. V. Veronese, Lucellia de Azevedo Henn, Carlo Sasso Faccin, Alexandre Vaz Mussatto, Alvaro Paiva Neto, Maria Isabel Edelweiss, Jose Vanildo Morales
Division of Nephrology, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Department of Internal Medicine, Division of Pneumology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Department of Pathology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil

История болезни

Пациент - 29-летняя чернокожая женщина, которая в течение 5 месяцев имела усталость, лихорадку, потерю веса, сухой кашель, прогрессирующую одышку и боль в груди при дыхании. Экспертиза показала тахипноэ, тахикардию и кровяное давление 115/75 mmHg. Полный анализ крови показал гемоглобин 13.9 g/dl, индекс белых клеток 6800/mm³ и тромбоциты 170 000/mm³. Тесты функции печени и почек не показали ненормальностей. Рентгенограмма показала диффузный двусторонний паренхиматозный ретикулонодулярный паттерн с двусторонней внутригрудной и паратрахеальной лимфаденопатией. Исследования функции легких показали рестриктивный паттерн и сцинтиграфия с галлием-67 показала диффузные ненормальности в обоих легких. Наконец, биопсия легкого показала наличие саркоидных гранулем в легочной паренхиме. К этому времени, пациент получал терапию преднизоном (60 милиграмм в день), с улучшением клинических проявлений.

Двумя месяцами позже, пациент вновь обратился в клинику с отеком на ногах, асцитом и олигурией. Рентгенограмма легких показала диффузные интерстициальные инфильтраты с внутригрудными и паратрахеальными помутнениями и двусторонним плевральным выпотом. Лабораторные тесты показали серологический креатинин 3.4 mg/dl, серологический альбумин 1.6 g/dl, протеинурия 29.4 g/24 h, кальцийурия 9.0 mg/kg/24 h. Ультазвуковое исследование почек показало наличие камней в обоих почках. Чрескожная почечная биопсия показала фокальный сегментальный громелусклероз, с субэндотелиальными и мезангиальными депозитами IgM (+) и C3 (++).

Было продолжено лечение преднизоном в той же самой дозировке с постепенным снижением через 8 недель. В течение последующего года, легочный саркоидоз остался бездействующим, но имелось прогрессирующее ухудшение почечной функции. Серологический креатинин увеличился до 9.6 mg/dl. Повторная почечная биопсия показала глобальный сегментальный громелусклероз с зернистыми депозитами IgM (++) и C1q (++) в мезангии, серьезной тубулярной атрофией и интерстициальным фиброзом. Была начата программа диализа, которая продолжалась в течение 42 месяцев. К этому времени был найден HLA-совместимый почечный трансплантат. Проводилась иммуносупрессивная терапия оральным азатиоприном 75 милиграмм в день и преднизоном 10 милиграмм в день. В течение 18-месячного наблюдения после трансплантации, почечная функция осталась устойчивой и легочный саркоидоз имел длительную клиническую ремиссию. В настоящее время сывороточный креатинин составляет 1.1 mg/dl и протеинурия 0.18 g/24 h.

Обсуждение

Наиболее частые проявления системного саркоидоза при вовлечении почек - саркоидные гранулемы и нефрокальциноз. Хотя гломерулярное вовлечение является редким, в литературе было описано несколько случаев, главным образом мембранозного, мембранозно-пролиферативного и серповидного гломерулонефрита [1-3]. Возникновение фокального сегментального громелусклероза (FSGS) является редким, сообщалось только о четырех случаях [4-7].

Ассоциация гранулематозной болезни и гломерулонефрита изучена плохо. При системном саркоидозе, наблюдается угнетение реакции гиперчувствительности замедленного типа и увеличение отношения CD4/CD8 [8]. Также может быть обнаружено увеличение циркуляции иммунных комплексов наряду с признаками гиперфункции B-клеток [8]. Предполагалось, что дисфункция T-клеток может играть роль в патогенезе гломерулярного повреждения [7]. Другие возможные механизмы - производство некоторых цитокинов (интерлейкин-2) или других факторов, которые могут увеличивать проницаемость гломерулярных мембран, как было предположено для болезни минимальных изменений и FSGS [9].

В описанном случае, клинические и патологические особенности привели к постановке диагноза легочного саркоидоза с нефротическим синдромом вследствие FSGS. В течение четырех лет легочная болезнь была в ремиссии, индуцированной кортикостероидной терапией.

Однако, FSGS прогрессировал к терминальной стадии почечной недостаточности и была выполнена трансплантация почки. В настоящий момент, пациент наблюдается 18 месяцев, серологический креатинин остается устойчивым с нормальной протеинурией, без эпизодов отторжения трансплантата при проведении иммуносупрессии преднизоном и азатиоприном.

Клинический курс нашего пациента был подобен другому случаю легочного саркоидоза и FSGS, описанного Hakaim с коллегами [6]. Их пациент также имел прогрессирующую почечную недостаточность, несмотря на кортикостероидную терапию. Была проведена трансплантация почки и при 25-месячном наблюдении сохранялась нормальная почечная функция. С другой стороны, Peces с коллегами [7] сообщили о успешном лечении преднизоном пациента с легочным саркоидозом и нефротическим синдромом, вторичным к FSGS. После 5 месяцев терапии протеинурия исчезла и кортикостероидная терапия была постепенно прекращена.

Godin с коллегами [5] сообщил о случае абдоминального саркоидоза и унилатерального почечного стеноза. Билатеральная биопсия почки показала фокальный и сегментальный гиалиноз только в нестенозированной почке. Однако, громелусклероз у этого пациента более вероятно был связан с изменением интраренальной гемодинамики в контексте стеноза почечной артерии и серьезной гипертонии, чем с системным саркоидозом.

Саркоидоз - мультисистемная болезнь, которая может поражать почки. Гломерулонефрит редок (кроме мембранозной нефропатии) и ассоциация легочного саркоидоза и FSGS может быть предположена только в присутствии идиопатического нефротического синдрома. Потенциальный риск рекуррентного нефрита в аллотрансплантате остается неизвестным. Сообщалось о рецидиве гломерулонефрита, связанного с саркоидозом в пересаженной почке [10]. Описанные случаи предлагают, что трансплантация почки дает хороший результат, по крайней мере в первые 2 года.