Yale Journal Of Biology And Medicine Volume 32, April 1960
Cаркоидоз, псориаз и подагра: синдром или совпадение?
Herbert Kaplan, Gerald Klatskin
Department of Internal Medicine, Yale, University School Of Medicine
Введение
В прошлом году мы наблюдали трех пациентов с сочетанием саркоидоза, псориаза и подагры. Каждый из пациентов имел классические клинические признаки всех трех болезней и у каждого из них диагноз саркоидоза и псориаза был подтвержден гистологически. Интересно обратить внимание, что повреждение кожи, описанное Джонатаном Хатчинсоном в 1877 г. (1) которое считается первым собщением о саркоидозе, развилось у пожилого мужчины с подагрой. В более позднем сообщении Хатчинсон сделал следующую ремарку: ''... я склонен считать, что болезнь кожи у этого пациента по существу связана с подагрой''. В 1898 г. он описал еще одного пацинта с сочетаним двух болезей (2). По нашим данным, ранее в литературе не обсуждалась связь между саркоидозом и подагрой и о сочетании саркоидоза, псориаза и подагры не сообщалось.
На первый взгляд, возникновение трех очевидно несвязанных но относительно обычных болезней у одного индивидуума предполагает совпадение. Однако, наблюдение в течение одного года трех пациентов с данной триадой побудило нас исследовать возможность связи между этими тремя болезнями. Для этого мы рассмотрели истории болезни пациентов с диагностированным саркоидозом, подагрой или псориазом чтобы обнаружить свидетельства любой комбинации этих трех болезней. Кроме того, уровни мочевой кислоты в сыворотке были определены в группах пациентов с саркоидозом и псориазом.
Результаты нашего исследования вместе с некоторым сообщениями в литературе говорят, что сосуществование саркоидоза, псориаза и подагры может быть связано с некоторыми пока еще неизвестными взаимосвязями между этими болезнями.
Истории болезни
Случай 1
В апреле 1958 г. L. B. 41-летний белый продавец поступил в Grace-New Haven Community Hospital с рекуррентной болью в голеностопных суставах и пальцах ног.
В 1950 г. у него внезапно развилась серьезная боль в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги. Затем развилось опухание и сильная боль. Уровень мочевой кислоты в крови был высокой. Был поставлен диагноз подагры. Боль в суставах уменьшилась при лечении колхицином, но усилилась через 6 месяцев после окончания терапии. При последующих курсах колхицина боль рецидивировала через месяц после окончания лечения. Лечение бенемидом в течение одного и двух месяцев не имело никакого эффекта на частоту или серьезность рецидивов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке в 1958 г. был 8.5 мг %.
В возрасте 20 лет у пациента развился псориаз. Сначала развилось поражение кожи головы и ног. Псориаз постепенно прогрессировал и повреждения развились на руках, животе, крестце и в паху. Многочисленные попытки местной терапии были неэффективными. Хотя пациент не имел никаких респираторых симптомов, в 1954 г. рутинная рентгенограмма показала патологию, которая была интерпретирована как силикоз.
Семейной истории кожных болезней или артрита не было. Физикальная экспертиза показала большие, эритематозные повреждения с четкими границами на коже головы, животе, крестце, в паху и на поверхностях разгибателей всех четырех конечностей. Кровяное давление 140/100. Слезные и околоушные железы увеличены не были. Офтальмологическая экспертиза не показала патологии. Периферической лимфаденопатии не было. Признаков кардиологической болезни не было. Печень и селезенка не были увеличенными. Небольшая эритема и болезненность были отмечены на правой лодыжке. Поражения других костей или суставов и не имелось.
Анализ мочи, гематокрит, количество лейкоцитов - норма. Белок в сыворотке 7.83 gm %, альбумин 3.41 gm %, глобулин 4.42 gm %. Кальций в сыворотке 10.2 мг %, неорганический фосфор 3.6 мг %. Концентрация мочевой кислоты при двух последовательных измерениях 11.4 и 10.8 мг %, соответственно. Общий билирубин 1.18 мг %, прямой билирубин 0.41 мг %; задержка бромсульфталеина через 45 минут 17.8 %; флокуляционный тест цефалиина-холестерина 2+ через 24 и 48 часов; тимоловая проба 4+; щелочная фосфатаза 14.2 единиц Shinowara-Jones-Reinhart (модифицированный метод Бодански); оксалоацетиновая глютаминовая трансаминаза 32 U. Экскреция фенолсульфофталеина была нормальной. ЭКГ не показала патологии.
Рентгенограмма грудной клетки показала линейные и узловые инфильтраты в обоих легких, наиболее значительные в верхних долях, без признаков внутригрудной лимфаденопатии. Рентгенограмма костей рук и ног была нормальной. Расширения эзофагеальных вен не наблюдалось. Исследование функции легких показало низкий остаточный объем, гипервентиляцию и увеличение альвеолярно-артериального градиента 18.8 мм ртутного столба. Реакция на внутрикожное введение туберкулина была отрицательной. Псориаз ответил на местное лечение мазью с дегтем и облучение ультрафиолетом. Пациенту был прописан бенемид и он был выписан из больницы.
Через месяц пациент был повторно госпитализирован для проведени биопсии печени, чтобы установить, действительно ли он имел саркоидоз. В это время болей в суставах не было, кожные повреждения значительно улучшились. Однако, было обнаружено увеличение околоушной железы. Индекс лейкоцитов 7.150 /мм3, эозинофилы 19 %. Кальций в сыворотке 11.7 мг %, неорганический фосфор 2.9 мг %. Рентгеногармма грудной клетки без изменений. Биопсия печени показала многочисленные гранулемы в паренхиме, состоящие из компактных скоплений эпителиоидных и гигантских клеток, совместимых с саркоидозом. Многие гранулемы были сливными и были окружены волокнами коллагена, которые искажали нормальную дольковую архитектуру печени. В некоторых областях паренхима имела узловой паттерн, предполагая ранний цирроз гранулематозного происхождения. Было начато лечение преднизоном, 15 мг в день, терапия бенемидом была продолжена.
В январе 1959 г., через 8 месяцев после начала стероидной терапии, пациент был повторно госпитализирован из-за усиления псориаза. После начала лечения преднизоном и бенемидом рецидива подагры не было. Однако, был обнаружен увеличенный эпитрохлеарный узел справа. Функция печени улучшилась, задержка бромсульфталеина снизилась до 6.9 %. Флоккуляционный тест цефалин-холестерина стал отрицательным, щелочная фосфатаза снизилась до 10.0 U. Рентгенограмма грудной клетки не показала изменений, но легочная функция немного улучшилась. Псориаз ответил на лечение мазью с дегтем и ультрафиолетовым облучением. Из-за очевидного улучшения функции печени и легких, дозировка преднизона медленно снижалась.
При последнем обследовании в мае 1959 г. пациент принимал 7.5 мг преднизона ежедневно. Признаков саркоидоза и подагры не наблюдалось, однако недавно произошел рецидив псориаза. Мочевая кислота в сыворотке 4.7 %, функция печени осталась неизменной по отношению к результатам 6-месячной давности. Биопсия кожи показала характерные особенности псориаза. Повторная биопсия печени показала те же самые изменения, отмеченные 11 месяцами ранее, за исключением того, что многие из гранулем подверглись гиалинизации.
Комментарий
Этот пациент имел обширный псориаз в течение 10 лет, после чего у него развилась классическая подагра. Через 4 года рентгенограмма грудной клетки показала присутствие бессимптомного легочного саркоидоза. Возможность, что фактическое начало саркоидоза предшествовало появлению псориаза или подагры не может быть исключена, так как ''возраст'' легочных повреждений во время их обнаружения не мог быть оценен. Аналогично, возможность, что гиперурикемия существовала до развития любой из двух остальных болезней, также не может быть исключена. Поэтому, относительно точной последовательности развития этих болезней, никаких окончательных выводов сделать невозможно.
Случай 2
В феврале 1959 г. C. D., 51-летний белый профессор университета был госпитализирован из-за сильной одышки. В июле 1950 г. он наблюдался в Ophthalmology Service of the Grace-New Haven Community Hospital из-за боли в глазах и нечеткого зрения. За месяц до этого у него развилась узловатая эритема. Офтальмологическая экспертиза показала двусторонний иридоциклит. Лимфаденопатии, повреждений кожи или увеличения слюнных желез отмечено не было. В сердце выслушивались систолические шумы. Печень пальпировалась на два пальца ниже реберного края, но спленомегалии не было. Гемограмма и анализ мочи были нормальными. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю эмфизему и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Предварительным диагнозом был саркоидоз. Был проведен 10-дневный курс лечения кортизоном, что привело к быстрому улучшению офтальмологических симптомов. Через 2 месяца у пациента развилась двусторонняя вторичная глаукома, что потребовало иридэктомии.
Через год, в июне 1951 г. развился рецидив увеита, непродуктивный кашель, генерализованная миалгия и артралгия. Кроме признаков двустороннего увеита и умеренной гепатомегалии никаких отклонений не было. Лейкоциты 4,200 /мм3. Билирубин, задержка бромсульфталеина, флоккуляционный тест цефалин-холестерина, щелочная фосфатаза были нормальными. Белок в сыворотке 6.53 gm % , альбумин 3.38 gm %. Концентрации кальция и неорганического фосфора в сыворотке 10.5 и 3.9 мг %, соответственно.
Кожные пробы с туберкулином, кокцидиоидином, гистоплазмином и агглютинационный тест на Brucella были отрицательны. Желудочный аспират, привитый морской свинке, не привел к развитию туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию без легочных инфильтратов. Пункционная биопсия печени показала многочисленные неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток и гигантских клеток. Окрашивание биопсийного материала не показало присутствия кислотоупорных организмов. Эти результаты были совместимы с клиническим диагнозом саркоидоз. Лечение АКТГ внутривенно в течение 8 дней привело к ремиссии офтальмологических симптомов, которые не повторились в течение 8 лет.
В 1955 г., через 5 лет после начала саркоидоза, внезапно развилась одышка при физической нагрузке. Рентгенограмма показала двусторонние легочные инфильтраты. В течение следующих 3 лет легочные повреждения увеличивались в размере, но серьезность респираторных симптомов не увеличивалась до 1958 г., когда одышка стала очень сильной.
В июне 1956 г. пациент проснулся ночью из-за сильной боли в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги. Палец стал красным и горячим и увеличился вдвое от нормального размера. Эритема с пальца ноги постепенно распространилась на всю тыльную поверхность ноги. Лечение колхицином привело к быстрому улучшению. К сожалению, уровень мочевой кислоты в крови в это время не был измерен. Последующая рентгенограмма пальца ноги не показала ненормальности. Через 2 года, в июле 1958 г. снова развилась боль в большом пальце правой ноги и вновь колхицин привел к быстрому улучшению. Между 1957 и 1959 г. пациент имел несколько эпизодов боли и опухания коленных суставов, без покраснения или высокой температуры, продолжительностью приблизительно две недели каждый. Колхицин для лечения не использовался, поскольку эти эпизоды не расценивались как проявления подагры. Однако, небольшие дозы салицилата натрия облегчали боль.
Типичные псориатические повреждения развились в декабре 1958 г. Эритематозные, серебристого цвета, овальные повреждения с четкой границей сначала развились на поверхности флексора правого предплечья, затем на локтях, икрах и коже головы. Семейной истории кожных болезней или артрита не было. Физикальная в феврале 1959 г. показала типичные псориатические повреждения на коже головы, обоих локтях и обоих икрах. Офтальмологическая экспертиза показала послеоперационные повреждения обоих зрачков, без признаков активного увеита или конъюнктивита. Околоушные и слезные железы увеличены не были. Периферической лимфаденопатии не было. Кардиологическая экспертиза показала тахикардию и систолические шумы. Сердце имело нормальный размер. Край печени пальпировался в правом подреберье, селезенка не была увеличена. Правое колено было немного опухшим, жидкости в суставе обнаружено не было. Пальцы ног были нормальными, подагрических отложений отмечено не бло.
Объем эритроцитарной массы был нормальным. Лейкоциты 3,400 /мм3. Эозинофилы 12 %. В моче были обнаружены следовые количества белка, в остальном анализ был нормальным. Экскреция фенолсульфофталеина была нормальной. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке 4.2 мг %. Уровни кальция и неорганического фосфора в сыворотке 10.0 и 3.3 мг %, соответственно. Белок в сыворотке 7.54 gm %, альбумин 3.44 gm %, глобулин 4.10 gm %. Прямой билирубин 0.25 мг %, общий билирубин 1.2 мг %; задержка бромсульфталеина через 45 минут 18 %; флокуляционный тест цефалина-холестерина отрицательный; щелочная фосфатаза 1.8 единицы Shinowara-Jones-Reinhart; оксалоацетиновая глютаминовая трансаминаза 38 U; серологические липиды - норма. Исследование легочной функции показало низкий остаточный объем и высокий альвеолярное-артериальный градиент. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и фиброз в верхних долях. Гистологическое исследование кожи было совместимо с диагнозом псориаз.
Из-за ухудшения легочной функции было начато лечение преднизоном, 60 милиграмм в день. Через месяц терапии респираторные симптомы и функция легкого значительно улучшились.
Комментарий
У этого пациента саркоидоз развился первым. Он медленно прогрессировал в течение 6 лет, поражая глаза, легкие, внутригрудные лимфатические узлы и печень, после чего развилась подагра. Через 2 года внезапно развилось ухудшение легочных симптомов, возможно связанное с быстрой диссеминацией гранулематозного процесса в легком и также внезапно развились псориатические повреждения. Интересно, что как и в случае 1, не имелось семейной истории подагры. Однако, все клинические особенности и быстрый ответ на колхицин были типичными для этой болезни. Нормальный уровень мочевой кислоты в крови, наблюдаемый в течение бессимптомного периода, не является достаточным свидетельством, позволяющим исключить диагноз подагры (8). Были ли эпизоды опухания коленных суставов связаны с подагрой или были проявлениями неспецифического артрита, иногда отмеченного при саркоидозе, остается неясным.
Случай 3
J. M., 59-летняя чернокожая женщина в марте 1959 г. обратилась в Grace-New Haven Community Hospital с жалобами на боль в икрах. В ноябре 1954 г. пациент наблюдася в дерматологической клинике по поводу беспорядочно расположенных, зудящих, лихенифицированных образований на икрах, бедрах и руках. Тремя месяцами позже, новые повреждения развились на обоих локтях. В течение следующего года они распространились по всему телу, кроме ладоней и подошв. Кроме лихенификации, повреждения были окружены серебристыми чешуйками, походящими на псориаз. В феврале 1956 г. пациент первый раз был госпитализирован для лечения болезни кожи.
Печень пальпировалась на два пальца ниже реберного края. Исследование функции печени (серологический билирубин, флоккуляционный тест цефалин-холестерина и щелочная фосфатаза) были нормальными, кроме задержки бромсульфталеина, 21 % за 45 минут. Белок, кальций и неорганический фосфор в сыворотке были нормальными.
Рентгенограмма грудной клетки не показала ненормальностей. Зуд уменьшился после недельного курса преднизона, но после прекращения терапии вновь вернулся. Повреждения кожи не демонстрировали никаких изменений после нескольких видов местной терапии. В марте 1957 г. была проведена биопсия кожи, которая показала гистологические особенности, типичные для псориаза. Белок в сыворотке в это время был 7.36 gm %, альбумин 2.27 gm %, глобулин 5.09 gm %.
В течение следующих двух лет кожные повреждения не претерпели значительных изменений, за исключением небольшого временного улучшения после лечения преднизоном, ультрафиолетом и мазью с дегтем. В сентябре 1958 г. развился тромбофлебит. В марте 1959 г. тромбофлебит усилился, что потребовало госпитализации.
Обзор анамнеза показал, что в течение многих лет, начиная с детства, пациент имел камни в почке, рекуррентные эпизоды почечной колики и гематурии, вследствие чего была проведена нефрэктомия. Девять лет назад, в возрасте 50 лет, была проведена пангистерэктомия. Годом позже, в 1951 г. вероятно произошел первый эпизод острой подагры, хотя это диагноз в это время не предполагался. Подобные эпизоды происходили несколько раз в год. Обычно они начинались с внезапной ноющей боли в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги, который затем опухал, становился красным, горячим и болезненным. Обычно обострение продолжалось примерно неделю. В течение этого времени пациент не мог носить обувь, использовать постельное белье или передвигаться без костылей. Салицилат натрия давал временное облегчение. Колхицин для лечения не использовался.
Кроме эпизодов подагры, в течение 4 лет пациент имел хронический миграционный артрит коленных суставов, локтей, запястий и межфаланговых суставов. Это состояние характеризовалось тупой болью, иногда с опуханием суставов. В течение последних трех лет пациент также имел эпизоды боли в обоих глазах, сопровождаемых слезотечением и нечетким зрением на правый глаз. Эти эпизоды происходили приблизительно два раза в год и продолжились примерно неделю.
В семейной истории болезней кожи или артрита не было. Пациент не злоупотреблял алкоголем, питание было адекватным. Кровяное давление 180/90. Слезные железы были сильно увеличены. Роговица и глазное дно были нормальными. Осмотр под щелевой лампой не показал признаков текущего или предшествующего увеита. Околоушные железы не были увеличены, периферической лимфаденопатии не имелось. Хрипов в легких не было. Печень пальпировалась на три пальца ниже реберного края. Край печени был твердым. Селезенка не пальпировалась. Икры были болезенными и горячими. Кроме двусторонних узелков Гебердена, суставы были нормальными. Подагрических отложений в суставах не было.
Анализ мочи и экскреция фенолсульфофталеина была нормальной. Лейкоциты 3,800 /мм3. Кальций и неорганический фосфор в сыворотке 11.9 и 4.9 мг %, соответственно. Белок в сыворотке 7.61 gm %, альбумин 2.79 gm %, глобулин 4.82 gm %. Прямой билирубин 0.70 мг %, общий билирубин 1.4 мг %; задержка бромсульфталеина за 45 минут 2.3 %; флокуляционный тест цефалин-холестерина отрицательный через 24 и 48 часов; щелочная фосфатаза 7.5 единицы Shinowara-Jones-Reinhart; глютаминовая оксалоацетиновая трансаминаза 59 U. Ревматоидный фактор отрицательный. Агглютинационный тест на Brucella отрицательный.
Туберкулиновая проба была отрицательной (5 TU) и положительной при 10 TU. Культуральные исследования желудочного аспирата не показали роста микобактерий. Исследования легочной функции не показали ненормальностей. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной. Рентгенограмма коленей показала небольшой двухсторонний остеоартроз и ранний остеопороз рук и ног. Рентгенограмма брюшной полости показала кальциноз в области оставшейся почки.
Пункционная биопсия печени показала диффузный портальный фиброз. Некоторые перегородки содержали многочисленные лимфоциты и локальные скопления крупных моноцитов с большой цитоплазмой и большими ядрами. В перипортальной области была обнаружена большая гранулема, состоящая из компактной массы эпителиоидных и гигантских клеток, в центре имелась небольшая зона эозинофильного некроза. Окрашивание не показало присутсвия кислотоупорных организмов. Гистологическая картина была совместима с гранулематозным циррозом, вызванным саркоидозом.
Комментарий
Наш опыт, описанный в случаях 1 и 2 и связь псориаза с суставными симптомами предлагала возможность, что этот пациент имел подагру и что гепатомегалия была вызвана саркоидозом. В конечном счете, хотя этот диагноз ранее не рассматривался, позднее был подтвержден.
Клиническая история и гиперурикемия у этого пациента были совместимы с подагрой. Как и в двух других случаях, не имелось истории семейной болезни. Подагра редко происходит у чернокожих женщин (5,6). Возможно, важное значение имеет то, что подагра появилась вскоре после пангистрэктомии, поскольку развитие подагры у женщин обычно происходит в постменопаузе (7). Возможно, что два эпизода тромбофлебита также были связаны с подагрой, поскольку ранее сообщалось о такой связи (8).
Диагноз саркоидоз был основан на результатах биопсии печени и был поддержан присутствием увеличенных слезных желез, истории увеита, расы пациента, места рождения в сельской местности на Юго-Востоке и обнаружения гиперглобулинемии и гиперкальциемии. Возможно, что нефролитиаз, который развился у пациента в детстве, также был связан с саркоидозом. Хотя гранулематозные повреждения печени с развитием картины цирроза необычны для саркоидоза, одни из авторов этой статьи (GK) ранее сообщал о подобном случае (9) и наблюдал еще несколько.
У этого пациента подагра развилась за 3 года до псориаза. Гепатомегалия, которая была связана с саркоидозом, была обнаружена только спустя 2 года. Однако, когда развилась гепатомегалия точно не известно, поскольку абдоминальная экспертиза ранее не проводилась. Развитие нефролитиаза в детстве и позднее обнаруженная умеренная гиперкальциемия, говорит, что саркоидоз у этого пациента мог быть с детства. Это предположение совместимо с очень продолжительной болезнью, поскольку степень фиброза печени, очевидно гранулематозного происхождения, была значительной.
Наблюдения
Для поиска возможной связи между саркоидозом, псориазом и подагрой, мы рассмотрели истории болезни пациентов, ранее госпитализированных с каждой из этих болезней. Мы рассмотрели 73 случая гистологически верифицированного саркоидоза и 100 случайно отобранных случаев псориаза и подагры. Для поиска признаков саркоидоза в двух последних группах, особое внимание было уделено поражению кожи и глаз, размеру лимфатических узлов, печени и селезенки, результатам рентгенограммы грудной клетки, уровням глобулина, кальция и щелочной фосфатазы и любым эпизодам воспаления глаз или увеличения слюнных желез. Кроме того, 25 случаев саркоидоза и 45 случаев псориаза были заново исследованы на наличие гиперурикемии, используя модифированный метод Brown измерения концентрации мочевой кислоты в сыворотке (10). Концентрация более 6.0 мг % у мужчин и 5.0 мг % у женщин рассматривалась как патология.
Саркоидоз. Ни один из 73 пациентов с саркоидозом не имел псориаза или признаков классической подагры. Однако, 6 из 25 пациентов у который был измерен уровень мочевой кислоты в крови, определенно имели гиперурикемию. Только у одного из этих пациентов была азотемия. Другой пациент имел гиперкальциемию, но почечная функция была нормальной. Следовательно, 20 % пациентов из этой группы имели никак необъясненное увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке, что значительно выше, чем ранее сообщалось для индивидуумов без подагры (7,11).
Мигрирующие боли, часто сопровождаемые опуханием суставов, наблюдались у 9 из 73 пациентов. Два из них имели гиперурикемию, однако суставные проявления не были характерны для подагры. У одного из этих пациентов тест на ревматоидный артрит с эритроцитами барана был положительным, в то время как у остальных пациентов суставные симптомы интерпретировались как проявления саркоидоза.
Псориаз. При рассмотрении 100 историй болезни пациентов с псориазом, мы не обнаружили случаев сосуществования саркоидоза и подагры. Однако, имелось некоторые свидетельства саркоидоза у нескольких пациентов. 16 пациентов из это группы имели артрит. Хотя его проявления не были типичны для подагры, у одного пациента артрит сопровождался гиперурикемией 6.8 мг % и у еще у одного пациента артрит первоначально развился в большом пальце ноги. Хотя впоследствии развилось поражение других суставов, уровень мочевой кислоты в сыворотке был нормальным. 10 из остальных 14 пациентов с суставными симптомами имели классический ревматоидный артрит. Хотя диагноз саркоидоз не был установлен ни у одного пациента, 11 пациентов имели рентгенографические признаки необъясненного легочного фиброза, существенную гиперглобулинемию, гепатомегалию и/или спленомегалию.
Особый интерес представлял пациент, который имел псориаз, небольшую гиперурикемию, легочный фиброз, рекуррентные язвы роговицы и значительную гиперглобулинемию (5.08 gm %). В двух случаях пациенты имели маленькие гранулемы в печени при пункционной биопсии. Саркоидоз рассматривался в качестве дифференциального диагноза, но по мнению патолога, гранулемы были слишком маленькими для постановки специфического диагноза. Биопсия печени у 3 других пациентов с гепатомегалией не показала гранулем. В остальных случаях гепатомегалии, гиперглобулинемии или легочного фиброза возможность саркоидоза не рассматривалась и, следовательно, не была исследована.
18 из 47 пациентов с псориазом, у которых был измерен уровень мочевой кислоты в крови, имели гиперурикемию. Почечная функция была нарушена у 2 пациентов, не была исследована у 5 пациентов и была нормальной у остальных. Таким образом, по крайней мере 20 % пациентов в этой группе имели необъясненную гиперурикемию.
Подагра. Ни в одном из 100 случаев подагры не было повреждений кожи, суггестивных для саркоидоза или псориаза. Однако, 2 пациента имели легочный фиброз и один имел гиперкальциемию неизвестной причины. Поскольку у этих двух пациентов не имелось никаких признаков саркоидоза, во время госпитализации этот диагноз не рассматривался, и, следовательно, не был исключен соответствующими исследованиями.
Обзор литературы
Хотя в литературе мы не обнаружили сообщений о сосуществовании саркоидоза, псориаза и подагры, сообщалось о других комбинациях этих болезней, включая саркоидоз и псориаз, саркоидоз и подагру, псориаз и подагру.
Саркоидоз и псориаз. Классические саркоидные повреждения кожи легко дифференцируются от псориаза на основании их внешнего вида, распределения и гистологических особенностей. Однако, в монографии Longcope и Freiman (12) где была описана форма кожного саркоидоза, походящая на псориаз, было описано собственное наблюдение авторов и еще один пациент, описанный Combes (18). Хотя ни у одного из этих пациентов саркоидные гранулемы в коже обнаружены не были, возможность сосуществования саркоидоза и псориаза окончательно не может быть исключена. Поиск в литературе случаев с подобными кожными повреждениями, в которых были обнаружены типичные саркоидные гранулемы был безрезультатным. Однако, мы обнаружили один случай сосуществования саркоидоза и псориаза (14). Действительно ли малое число сообщений о сочетании саркоидоза и псориаза отражает редкость этой комбинации, или авторы, пишушие о саркоидозе не считают нужным сообщать о возникновении двух очевидно несвязанных состояний у своих пациентов, остается неясным.
Конъюнктивит, язвы роговицы и ирит, которые, как известно, происходят при псориазе (17), весьма сходны с офтальмологическими осложнениями саркоидоза. Однако, отсутствие признаков саркоидоза у этих пациентов и факт, что эти повреждения не имели гранулематозный характер (17), делает в высокой степени невероятным, что поражение глаз при этих двух болезнях имеют общий патогенез. Lorincz (18) считает, что псориаз может быть наследственно детерминированной кожной реакцией, которая может выявляться разнообразными этиологическими факторами. Следовательно, если связь между псориазом и саркоидозом действительно существует, возможно псориаз может служить неспецифическим стимулом для развития саркоидоза. Аналогичная ситуация связана с хорошо известной связью между саркоидозом и узловатой эритемой (19), которая не имеет гранулематозного характера и специфической связи с саркоидозом.
Альтернативная возможность заключается в том, что псориаз может вызывать саркоидоз. Таже нельзя исключить, что обе этих болезни связаны с одним этиологическим фактором.
Саркоидоз и подагра. Кроме двух случаев, сообщенных Хатчинсоном (1,2) известен только один подобный случай (20), о котором сообщалось в обзоре 90 случаев саркоидоза, связанного с артритом. Сообщений о гиперурикемии при саркоидозе очень мало (21, 22, 23). Однако, за исключением нашего исследования, концентрация мочевой кислоты в крови в большой группе пациентов с саркоидозом не измерялась. Действительно, даже в случаях сочетания саркоидоза с артритом, концентрация мочевой кислоты была измерена только в двух случаях (24,25). По общему признанию, переходный и миграционный характер суставных симптомов (4,25-29) и присутствие гранулематозных повреждений в синовиальных мембранах пациентов с саркоидозом, противоречит диагнозу подагры. Однако, учитывая факт, что артрит может быть ограничен единственным суставом (4, 26-29) и что рентгенографические изменения кости при саркоидозе и подагре могут быть неразличимы (12), возможно, если бы возможность подагры была бы исследована более часто, частота сочетания саркоидоза и подагра оказалось бы выше, чем считается в настоящее время.
Как известно, у пациентов с подагрой происходят разнообразные воспалительныя поражения глаз, включая увеит и хориоретинит (31-33). Хотя они подобны офтальмологическим проявлениям саркоидоза, они скорее связаны с депозитами уратов, чем с гранулематозной реакцией.
Поскольку подагра довольно распространенная болезнь, нескольких случаев ее сосуществования с саркоидозом не может рассматриваться как адекватное свидетельство связи между этими болезнями. Однако, мы обнаружили гиперурикемию у 20 % из 73 пациентов с саркоидозом. Одна из возможностей, которую необходимо рассмотреть состоит в том, что гиперурикемия является следствием нарушения функции почек, которая у пациентов с саркоидозом является следствием гиперкальциемии (34) или гранулематозного поражения почки (35). Эта возможность кажется маловероятной, так как все пациенты с гиперурикемией кроме одного, имели нормальную почечную функцию. Только один из этих пациентов имел гиперкальциемию, вероятно с умеренным ухудшением тубулярной функции.
Альтернативная возможность состоит в том, что подобно отмеченному при лейкемии, гиперурикемия происходит из-за ускорения метаболизма пуринов, связанного с пролиферацией ретикулоэндотелиальных клеток, из которых происходят саркоидные гранулемы.
Псориаз и подагра. Из всех возможных комбинаций саркоидоза, псориаза и подагры, только о сочетании псориаза и подагры сообщается достаточно часто. В группе из 520 пациентов с подагрой (36), псориаз был обнаружен у 4.0 % пациентов, что значительно выше чем в среднем по популяции (0.27-1.4 %) (37, 38). Хотя эти данные предполагают связь между псориазом и подагрой, специфичность этой связи сомнительна, так как заболеваемость псориазом была одинаково высокой при ревматоидном артрите и остеоартрите (39).
Данных относительно заболеваемости подагрой при псориазе нет. Однако, гиперурикемия была обнаружена у 35 % в группе из 307 пациентов с псориазом двумя группами исследователей (40, 41). Наши собственные наблюдения подтверждают эти результаты, но в другом исследовании (42) с меньшим числом пациентов, был сделан противоположный вывод.
Поскольку эти данные предполагают, что частота гиперурикемии при псориазе может достигать 35 %, маловероятно, что это связано с единственной причиной, например с необнаруженной почечной недостаточностью или с использованием лекарственных средств, способных увеличивать уровень мочевой кислоты в крови (43-46). Одна из возможностей, которая заслуживает рассмотрения, состоит в том, что подобно отмеченному при лейкемии, гиперурикемия происходит из-за ускорения метаболизма пуринов, связанного с ускоренной пролиферации эпидермальных клеток, которая происходит при псориазе (18). Факт, что корреляция между концентрацией мочевой кислоты в крови и серьезностью псориатических повреждений не наблюдается, казалось бы противоречит этой гипотезе. Однако, подобное несоответствие может быть замечено при лейкемии, где концентрация мочевой кислоты не обязательно меняется параллельно числу лейкоцитов в периферической крови.
Комментарий
Приведенные выше данные позволяют предположить возможную связь между саркоидозом, псориазом и подагрой, но не позволяют решить вопрос, было ли их сосуществование случайным или последствием взаимодействия этих болезней. Из-за значительных различий патогенеза, морфологических особенностей и времени начала, маловероятно, что все три болезни были инициированы или ускорены единственным стимулом. Альтернативная возможность, что одна из болезней вызвала другие, кажется более разумной ввиду взаимосвязей между этими состояниями, обсужденных выше. Факт, что эти три болезни произошли в различной последовательности у каждого из пациентов (псориаз, подагра и саркоидоз в случае 1; саркоидоз, подагра и псориаз в случае 2; подагра, псориаз и саркоидоз в случае 3), на первый взгляд противоречит этой гипотезе. Однако, как было указано выше, определить точное время начала саркоидоза или гиперурикемии было невозможным, поэтому точная последовательность событий, строго говоря, было неизвестной. Тщательный поиск признаков саркоидоза, псориаза и подагры у пациентов с этими болезнями позволит установить, действительно ли имеется связь между этими болезнями.