Саркоидоз рук

Patrick Fitzgerald and F. O. C. Meenan, Dublin, Ireland
From St Vincent's Hospital, Dublin

В последние годы были описаны необычные проявления болезни, которую называют саркоидоз. История исследования саркоидоза была описана Gray (1941). В 1889 г. Бенье описал симметричное гранулематозное поражение носа, ушей и пальцев, которые он назвал ''озноблённая волчанка''. В 1899 г. Бек сообщил о поражении кожи, характеризованном развити на лице гранулематозных повреждений, походящих на обыкновенную волчанку, которые он назвал ''кожные саркоиды''. В 1898 г. Хатчинсон назвал это состоние ''болезнью Мортимер'' по имени пациента. В 1917 г. Шауманн показал, что все эти состояния являются вариантами одной и той же болезни, при которой может поражаться не только кожа, но и лимфатические узлы, костный мозг, легкие и другие органы.

Согласно Ellis (1940), в 1920 г. Jungling впервые сообщил о саркоидном повреждении костей конечностей, которые он назвал ''множественный туберкулезный кистозный остеит'' (''osteitis tuberculosa multiplex cystoides''). Позднее он заменил слово ''cystoides'' на ''cystica'', потому что повреждения фактически были твердыми и лишь имели кистозный внешний вид на рентгенограмме. Ellis подчеркнул, что болезнь Jungling - не кистозный туберкулез кости и что характерный рентгенографический внешний вид связан с заменой кости и костного мозга саркоидной тканью.

McCort, Wood, Hamilton и Ehrlich (1947) в группе из 27 пациентов с саркоидозом обнаружили 6 пациентов с повреждениями рук, хотя ни один из этих пациентов не имел признаков поражения кости. Поражение кости имело два типа: первый тип ранее был описан Jungling; в других случах наблюдалось диффузное разрежение кости с уменьшеним числа костных трабекул и небольшом истончением коры. Riley (1950) сообщил о повреждениях костей конечностей у 13 % пациентов, преобладающе поражающих фаланги в группе из 52 пациентов с саркоидозом. Повреждения представляли собой ограниченные кистозные области, походящие на след от удара (punched-out) без признаков окружающей воспалительной реакции с значительным изменением трабекулярной структуры кости с обширной атрофией коры и резорбцией, как в описанном ниже случае.

Holt и Owens (1949) обнаружили 9 случаев поражения кости в группе из 55 пациентов с саркоидозом. Они сообщили, что чаще всего поражаются средние и дистальные фаланги рук и ног. Longcope и Freiman (1952) обнаружили 19 случаев повреждения кости у 100 пациентов. Mather (1957) сообщил, что рентгенограмма показала поражения кости только у 9 из 120 пациентов. Он считает, что более низкая частота поражения кости в этой группе может объясняться тем, что большинство пациентов имели преобладающе внутригрудной саркоидоз. При этом имелось только 13 случаев саркоида кожи, в 5 из которых были поражены кости пальцев.

Когда происходит саркоидоз костного мозга, вторичные изменения появляются в смежной кости. Если болезнь прогрессирует медленно, лакунарная резорбция происходит в относительно больших областях, но наиболее сильно поражаются дистальные части проксимальных и средних фаланг, где формируются каверны. Кроме того, может происходить периваскулярная инфильтрация Гаверсова канала, с последующим истончением коры и разрушением трабекул. В ранней стадии болезни наблюдается неспецифический остеопороз, который позднее замещается ''кружевным'' паттерном деструкции кости, который является самым обычным и наиболее специфическим радиологическим проявлением костного саркоидоза.

Mather (1957) считает, что у пациентов с саркоидозом, не получающих витамин D гиперкальциемия происходит так редко, что рутинное измерение серологического кальция является ненужным. Он сообщил о 9 случаях повреждений кости без нарушения метаболизма кальция. В сообщенном нами случае саркоидоза кости, оценка серологического уровня кальция методом Kramer и Tisdall показала 13.5 миллиграмм %, что намного больше нормы, хотя уровень кальция уменьшился до нормы 9.3 миллиграмм % еще до начала терапии кальциферолом.

22-летняя женщина, машинистка по профессии, наблюдалась в нашей клинике с февраля 1951 г. В 1943 г. в возрасте 14 лет у нее развилась боль, жжение и опухание среднего пальца левой руки. В 1944 г. палец был ампутирован по средней фаланге. В 1945 г. аналогичное состояние развилось в среднем пальце правой руки, который также был частично ампутирован в 1946 г. Поражение других частей рук показано на рис. 1.

Рис.1. Прогресс болезни

Пациент сообщил, что в каждом случае в начале развивались боль и жжение, которые продолжалась 4-5 дней. Затем боль спадала и развивалось опухание пальца. При поражении проксимальной фалаги пальца ноготь становился более широким, иногда хрупким с продольными полосами. Если поражалась основание пальца, изменения ногтя не происходило. При продолжительной работе руки быстро уставали. После ампутации она больше не могла работать на пишущей машинке. Ноги поражены не были. Легочных жалоб и семейной истории туберкулеза не было.

При поступлении в нашу клинику она жаловалась на боль, жжение и опухание большого, указательного пальца, мизинца и задней части левой руки в районе локтя а также большого, безымянного пальца и мизинца правой руки. Пораженная кожа была красно-синего цвета. В областях опухания кожа была блестящей и гладкой (рис. 2). Концы пораженных пальцев имели форму луковицы. Культи ампутированных пальцев были опухшими и имели синеватый цвет. Задняя часть левой руки в районе локтя была отечной. Ограничения движения пальцев не наблюдалось. Не имелось признаков поражения периферических нервов. Кровообращение в обеих руках нарушено не было. Не имелось никаких признаков саркоида в других органах.

Рис. 2. Фотография рук в 1951 г. до начала лечения

Из истории болезни было известно, что это состояние первоначально считали грбковой инфекцией и проводили соответствующее лечение, хотя гнойных выделений не имелось, за исключением правого безымянного пальца в течение короткого времени. Из-за проведенной ампутации возможность проведнения биопсии была упущена. Мы предположили, что это состояние наиболее вероятно было связано с саркоидом Бека, поражающим пальцы рук. Поскольку пациент жил в сельской местности, частое наблюдение было невозможным. Обширные исследования не были проведены до июня 1951 г. когда диагноз был установлен на основании биопсии кожи и рентгенографического исследования рук.

Тест Манту и реакция Вассермана были отрицательны. Общий анализ крови не показал отклонений. Поиск грибковых инфекций не дал результатов. Другие тесты, прооведенные исходя из предполагаемого саркоидоза дали следующие результаты: общий белок 7.5 грамм % (глобулин 3.9 грамм %; белок 3.6 грамм %). Кальций в крови 13.5 миллиграмм / 100 миллилитров (февраль 1951); 11.2 миллиграмм / 100 миллилитров (июнь 1951); 9.3 миллиграмм / 100 миллилитров (март 1952). Щелочная фосфатаза 4.3 единицы Кинга-Армстронга. Экспертиза под щелевой лампой не показала признаков саркоидоза глаз. Пункционная биопсия пораженной фаланги пальца не показала признаков саркоидоза. При биопсии кожи с локтя левой руки, в дерме были обнаружены эпителиоидные клетки, окруженные небольшим количеством лимфоцитов. Признаков казеоза обнаружено не было.

Рентгенограмма рук показала значительное нарушение трабекулярной структуры, характерное для болезни Бека (рис. 3 и 4). Паттерн костных повреждений соответствовал изменениям кожи, кроме отсутствия изменения кости в районе локтя левой руки. Наблюдалось практически полное исчезновение проксимальных фаланг правого безымянного пальца и левого мизинца. Рентгенограмма ног не показала изменений кости. Рентгенограмма грудной клетки показала небольшое увеличение бороздчатости (striation), не типичное для саркоида. Тест Квейма не был выполнен.


Рис. 3. Рентгенограмма рук в 1951 г. до начала лечения	Рис. 4. Рентгенограмма левого указательного пальца демонстрирует нарушение трабекулярной структуры, характерное для саркоидоза Бека.

В июне 1951 г. было начато лечение 600 миллиграммами гидро-фенил-цинхониновой кислоты в день в течение десяти дней. Через 3 месяца пациент собщил о значительном улучшении, руки болели меньше и краснота начала спадать. В марте 1952 г. было начато лечение 100,000 единицами витамина D2 (кальциферол) ежедневно. Из-за тошноты и рвоты дозировка была уменьшена до 50,000 единиц ежедневно и лечение с этой дозировкой было продолжено в течение шести месяцев.

Через 6 месяцев лечение было прекращено из-за поразительного улучшения (рис. 5). При обследовании в мае 1955 г. пациент не имел никаких жалоб и руки выглядели здоровыми. Цвет кожи был нормальным, опухания не наблюдалось, состояние ногтей значительно улучшилось. Исключением был левый мизинец, который имел признаки атрофии. Рентгенограмма рук в феврале 1957 г. показала значительное улучшение структуры кости. Пациент сообщил что она вновь стала работать машинисткой.

Рис. 5. Фотография рук после лечения

Невозможность своевременного диагностирования столь необычного проявления саркоидоза привела к ненужной частичной ампутации двух пальцев. Боль, опухание пальцев, асимметричное поражение и отсутствие гноя должны быть основанием для рассмотрения возможности саркоидоза. Рентгенограмма и биопсия должны использоваться для установления диагноза.

Лечение этого пациента поднимает ряд проблем. Поскольку пациент жил в сельском местности, регулярноре наблюдение не было возможным. Короткий курс лечения гидро-фенил-цинхониновой кислотой, привел к быстрому улучшению состояния, но использование этого лекарственного средства не может быть безопасным при лечении в течение продолжительного времени. В марте 1952 г. кальциферол был препаратом выбора и он несомненно был эффективен у нашего пациента.

Goldsmith и Hellier (1954) в обзоре результатов лечения саркоидоза кальциферолом, сообщили, что его эффективность значительно варьируется. С одной стороны Dowling (1948) получил улучшение у 6 из 7 пациентов. С другой стороны, Nelson (1949) не наблюдал никаких различий у 8 пациентов, леченных кальциферолом и у 8 пациентов контрольной группы. Mather (1957) считает, что осложнения при использовании кальциферола происходят настолько часто, что его использование должно быть прекращено.

В то время, когда мы проводили лечение этого пациента, место кортизона и АКТГ для лечения саркоидоза не было ясно определено, но теперь стало известно, что эти лекарственные средства эффективно подавляют активность саркоидоза. Так как наш пациент имел хороший ответ на кальциферол, мы решили, что изменение терапии не является необходимым. Маловероятно, что улучшение при лечении кальциферолом является просто совпадением. Улучшение произошло очень быстро и сохранилось в течение как минимум трех лет, хотя симптомы болезни ранее прогрессировали в течение почти десяти лет.