American Heart Journal Volume 138 Number 2 August 1999

Частота гистологически диагностированного кардиосаркоидоза при эндомиокардиальной биопсии

Akihisa Uemura MD, Shin-ichiro Morimoto MD, Shinya Hiramitsu MD, Yasuchika Kato MD, Teruo Ito MD, Hitoshi Hishida MD
From the Department of Internal Medicine, Fujita Health University School of Medicine, and the Cardiovascular Center, Nagoya Dai-ni Red Cross Hospital.

Реферат

Ранняя диагностика кардиосаркоидоза особенно важна при оценке необходимости кортикостероидной терапии. Однако, сообщений об успешной постановке диагноза исключительно на основании результатов эндомиокардиальной биопсии у пациентов с кардиосаркоидозом мало. В настоящей работе исследовалась диагностическая ценность эндомиокардиальной биопсии при саркоидозе. Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка была выполнена у 26 пациентов, у которых вовлечение сердца подозревалось согласно диагностическим критериям, имелись ненормальности электрокардиограммы, радиоизотопного исследования или движения стенки левого желудочка. В каждом случае мы определяли, мог ли категорический диагноз кардиосаркоидоз быть установлен гистологически. Неказеозные гранулемы были обнаружены только у 5 (19.2 %) из 26 пациентов, таким образом гистологически подтверждая диагноз кардиосаркоидоз. Гистологический диагноз был сделан у 4 (36.4 %) из 11 пациентов, у которых наблюдалась клиническая картина дилатационной кардиомиопатии, в отличие от только 1 (6.7 %) из 15 пациентов, без уменьшения фракции выброса левого желудочка. Диагностическая ценность миокардиальной биопсии при кардиосаркоидозе низка. У пациентов с саркоидозом и свидетельствами существенного вовлечения сердца лечение должно проводиться, несмотря на отрицательные результаты миокардиальной биопсии.

Введение

Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь, чей прогноз в целом благоприятен [1]. Однако, прогноз является плохим для пациентов с вовлечением сердца, так как это может вести к сердечной недостаточности и смерти [2] [3]. По этой причине важно знать, присутствует ли у пациента с саркоидозом вовлечение сердца. Для планирования кортикостероидной терапии важна ранняя постановка диагноза [4], однако, у пациентов с саркоидозом вовлечение сердца часто не диагностируется из-за низкой диагностической ценности эндомиокардиальной биопсии. В настоящем исследовании мы определили диагностическую ценность эндомиокардиальной биопсии у пациентов с кардиосаркоидозом.

Пациенты

Были исследованы 26 Японских пациентов (4 мужчины и 22 женщины, возраст от 28 до 74 лет, средний возраст 56.3± 9.2 лет). Вовлечение сердца предполагалось согласно диагностическим критериям, разработанным Disease Control Division, Health Service Bureau, Japanese Ministry of Health and Welfare [5]. У пациентов имелись ненормальности электрокардиограммы, радиоизотопного исследования или движения стенки левого желудочка. Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка была выполнена до проведения кортикостероидной терапии. Коронарная ангиография была выполнена у всех пациентов и ни у одного не показала существенного стеноза. На основании диагностических критериев саркоидоза [5], у 14 пациентов саркоидоз был диагностирован согласно гистологическим критериям (группа с патологическим диагнозом) и у 12 согласно клиническим особенностям (группа с клиническим диагнозом). Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n = 11) с клинической картиной, которая походила на дилатационную кардиомиопатию (DCM) с уменьшением фракции выброса левого желудочка (LVEF) (18-44 %) и 2 группа (n = 15) с LVEF в пределах нормы (58-81 %).

Гистологическое исследование

Эндомиокардиальная биопсия была выполнена через правую подключичную вену. Суммарно, у 26 пациентов было получено 105 образцов. Биоптаты были подготовлены согласно стандартному протоколу, окрашены эозином-гематоксилином и красителем Маллори и изучены с помощью световой микроскопии.

Результаты

Неказеозные гранулемы были найдены только у 5 (19.2 %) из 26 пациентов, таким образом подтверждая диагноз кардиосаркоидоз. Гранулематозные повреждения были найдены только в 9 (8.6 %) из 105 экземпляров биопсии. Гистологический диагноз был установлен у 4 (36.4 %) из 11 пациентов, имевших клиническую картину DCM и у 1 (6.7 %) из 15 пациентов с нормальной LVEF. Однако, различия между этими 2 группами не были статистически значимы.

Обсуждение

Для категорического диагноза кардиосаркоидоз, необходимо гистологическое подтверждение при миокардиальной биопсии. Однако, в клинической практике известно относительно немного случаев постановки окончательного диагноза, исходя только из гистологической оценки. В результате этого, кортикостероидная терапия часто начинается в отсутствие любых гистологических доказательств кардиосаркоидоза.

Sekiguchi [6] определил частоту положительного гистологического диагноза, выполнив биопсию на 10 участках в каждом из 7 сердец при аутопсии пациентов с кардиосаркоидозом. Категорический диагноз, основанный на обнаружении гранулем был достигнут в 5 (71.4 %) из 7 случаев в правом желудочке и в 4 (57.1 %) из 7 случаев в левом желудочке. Среди всех 70 биопсий, относительно высокие диагностические результаты были достигнуты в правом желудочке 62.8 % (44 участка) и 47.1 % (33 участка) в левом желудочке. Однако, так как эти результаты были получены при аутопсии, то есть у пациентов, имевших наиболеее запущенное заболевание, эти результаты могут не соответствовать другим случаям кардиосаркоидоза.

Одним из объяснений низкой диагностической ценности биопсии при кардиосаркоидозе может быть тот факт, что в отличие от диффузного миокардиального вовлечения (кардиоамилоидоз или болезнь Фабри), саркоидные гранулемы в миокарде располагаются локально [7].

Даже у пациентов с небольшими повреждениями в межжелудочковой перегородке, у которых симптомы проявляются рано, саркоидные гранулемы при миокадиальной биопсии обнаружить трудно. В частности, кардиологи часто сталкиваются с пациентами с аритмией, желудочковой тахикардией и синдромом Адамса-Стокса - первыми клиническими признаками кардиосаркоидоза. В таких случаях, ни гистологический ни клинический диагноз кардиосаркоидоз не может быть установлен. Yoshida [8] исследовал группу из 100 пациентов с атриовентрикулярной блокадой, требующей установки кардиостимулятора. Кардиосаркоидоз был диагностирован у 11.2 % из пациентов. Ни у одного из этих 100 пациентов первоначально кардиосаркоидоз диагностирован не был. Предполагалось, что все они имели идиопатическую атриовентрикулярную блокаду. Это исследование показало, что кардиосаркоидоз может иметь более высокую частоту у пациентов, у которых предполагалась атриовентрикулярная блокада. Это также подчеркивает трудность ранней постановки правильного диагноза. В настоящем исследовании мы получили диагностическую ценность миокардиальной биопсии 36.4 % у 11 пациентов, имевших клиническую картину DCM, но в только 6.7 % у пациентов с нормальной систолической функцией левого желудочка. Мы предполагаем, что такое различие определяется различиями в выборе времени проведения биопсии и локализации повреждений в миокарде.

Результаты этого исследования подтверждают трудность установления прижизненного гистологического диагноза кардиосаркоидоз. Когда саркоидоз вовлекает такие органы, как легкие и глаза и вовлечение сердца может быть предположено по результатам радиоизотопного исследования, электрокардиограммы и других диагностических исследований, диагноз кардиосаркоидоз должен подозреваться и соответстветствующее лечение должно назначаться, даже при отрицательных результатах миокардиальной биопсии.