Annals Academy of Medicine November 2008, Vol. 37 No. 11 p. 977-978
Саркоидоз с гранулематозным гепатитом, аутоиммуннным тиреоидитом и сахарным диабетом
Ismail Hakki Kalkan, MD, Ilkay Koca Kalkan, MD, Dilek Tuzun, MD, Murat Suher, MD
Internal Medicine Department, Pulmonology Department, Ankara Ataturk Chest Disease and Surger, Education and Research Hospital, Turkey
Введение
Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. В большинстве случаев он проявляется внутригрудной лимфаденопатией и интерстициальной легочной болезнью. Также могут поражаться легкие, глаза, кожа, органы брюшной полости, центральная нервная система и кости (1,2). Хотя неказеозные гранулемы могут быть обнаружены при биопсии печени, функция печени как правило остается нормальной. Хотя при саркоидозе отмечаются гепатомегалия и забрюшинная лимфаденопатия, связанный с саркоидозом гранулематозном гепатит редок (2,3).
Саркоидоз может также быть связан с эндокринными аутоиммуннными болезнями. В литературе сообщалось об аутоиммуннном тиреоидите в сочетании с саркоидозом; однако, комбинация саркоидоза с другими аутоиммуннными болезнями происходит редко (4,5).
Мы сообщаем о пациенте с саркоидозом, сахарным диабетом первого типа, тиреоидитом Хашимото, гранулематозным гепатитом и гепатомегалией с нарушением функции печени. По нашим данным, о таком сочетании в литературе ранее не сообщалось.
История болезни
50-летняя женщина с жалобами на боль в пояснице и усталость была направлена в нашу клинику из-за нарушения функции печени. 6 лет назад у нее была проведена абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия. 25 лет назад был диагностирован сахарный диабет первого типа. Пациент также имел тиреоидит Хашимото, остеопороз и фибромиалгию в течение 3 лет. КТВР, проведенная в феврале 2004 г. из-за одышки, показала помутнения по типу матового стекла в легких. Была выполнена открытая биопсия легкого установлен диагноз саркоидоз. В течение 1 года проводилась терапия метилпреднизолоном.
Вес 74 кг, рост 170 см. Кровяное давление 100/80 mmHg. Пальпация щитовидной железы показала гетерогенные узелки. Печень пальпировалась приблизительно на 5 см ниже реберного края. На правой руке и ноге имелись многочисленные подкожные узелки, самый большой из которых имел размеры 1x1 см.
Лабораторные исследования: глюкоза 228 mg/dL, полный холестерин 279 mg/dL, триглицериды 299 mg/dL, АЛТ 37 U/L (норма 2-40), АСТ 32 U/ L (норма 2-40), ALP 857 U/L (норма 65-300), гаммаглютамилтрансфераза 232 U/L (2-50), лактатдегидрогеназа 342 U/L (норма 220-450), полный билирубин: 0.4 mg/dL, прямой билирубин: 0.1 mg/dL, свободный T3 2.8 pg/mL (норма 1.57-4.71), свободный T4 1.5 ng/dL (норма 0.85-1.78), ТТГ 1.41 uIU/mL, антитироглобулин > 3000 IU/mL и антитела к тиреоидной пероксидазе > 1000 IU/mL. Общий анализ крови, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ - норма.
Пациент принимал 11 U инсулина (NovoRapid ®) утром и в полдень, инсулин детемир (Levemir ®) 12 U вечером и 25 U ночью для лечения сахарного диабета, тироксин (Levotiron ®) 1x0.15 мг, этодолак (Etol Fort ®) 400 милиграмма 2 x 1, стронция ранелат (Protelos ®) 2 г в день для лечения других болезней. Поскольку функция печени была нарушена, стронция ранелат и этодолак были отменены.
Ультазвуковое исследование щитовидной железы показало гипоэхогенные гетерогенные области паренхимы без четких границ между ними. Эти результаты у пациента с положительными тиреоидными аутоантителами характерны для тиреоидита. После биопсии щитовидной железы, выполненной 3 года назад, был поставлен диагноз диагноз тиреоидита Хашимото.
Маркеры вирусного гепатита HBsAg и HBeAg были положительны, другие маркеры были отрицательны. Маркеры аутоиммуннного гепатита, ANA, AMA, LKM-1, антитела к двухспиральной ДНК и SMA были отрицательны. Уровни 5-нуклеотидазы (19.40 U/L, норма 0-9) и изофермента печени ALP L2 (18%, норма 1-14%) были увеличены. Размер печени в краниокаудальной проекции был 19 см. Ультраэхография проказала гипохогенную массу, подходящую на гемангиому, размером 15 см. Биопсия показала гранулематозный гепатит без повреждения протоков.
Обсуждение
Имеются многочисленные патологии, которые могут вызывать гранулематозный гепатит. Среди этих патологий, гепатит B, алкогольная или хроническая болезнь печени, вызыванная гемохроматозом, саркоидозом, туберкулезом, опухолью, инфекциями или лекарственными средствами (6). Anderson с коллегами (7) обнаружили саркоидоз у 12 % пациентов с гранулемами печени. Если неказеозные гранулемы при гранулематозном гепатите располагаются в перипортальной области, они могут производить биохимические отклонения, характерные для синдрома холестаза (8) Аналогично, увеличение уровней ALP и гаммаглютамилтрансферазы предполагает холестатическую патологию.
Гранулемы могут разрешаться спонтанно или вызывать прогрессирующий фиброз. В недавнем исследовании (10) фиброз был обнаружен в 21 % биопсий. Портальная гипертония или цирроз при гранулематозном поражении печени, даже в отстутствие поражения легких или других органов, может быть вызвана фиброзом, связанным с саркоидозом и может вызывать жизнеугрожающие состояния. В таких случаях обычно необходима продолжительная терапия. Улучшение клинической картины и биохимических параметров при глюкокортикоидной терапии наблюдалось только у нескольких пациентов с склерозирующим холангитом и первичным билиарным циррозом (1).
У пациентов с легочным саркоидозом вместе с местным клеточным иммунным ответом происходит секреция иммуноглобулинов против многочисленных антигенов, включая аутоантигены. Это подтверждает факт, что саркоидоз может сопровождать аутоиммунные болезни (11,12). Было показано, что в здоровой ткани иммуноглобулины могут ингибировать активность тиреоидной пероксидазы и блокировать сцепление с аутоантигенами. Однако, возможно, что антитела к тироглобулину и тиреоидной пероксидазе могут вызывать воспаление, связываясь с собственными антигенами в ткани-мишени при условии ухудшения функции щитовидной железы, вызванной саркоидозом. Следовательно, пациенты с низкими титрами антител к тироглобулину и тиреоидной пероксидазе должны наблюдаться в течение продолжителоьного времени из-за возможного развития тиреоидита Хашимото (13).
Papadopoulos с коллегами (4) обнаружили аутоиммуннный тиреоидит у 13 (16.7 %) и диабет первого типа у 2 (2.6 %) из 78 пациентов с саркоидозом. Частота аутоиммуннного тиреоидита была значительно выше по сравнению с контрольной группой, однако, частота диабета первого типа между пациентами с саркоидозом и контрольной группой не различалась. В другом исследовании, аутоиммуннный тиреоидит был обнаружен у 2 (3.1 %) из 64 Японских пациентов с саркоидозом (12). Nakamura с коллегами (14) сообщили об антителах к тироглобулину и тиреоидной пероксидазе у 17 (27.4 %) из 62 пациетов с легочным саркоидозом. Тиреоидит Хашимото был обнаружен в 7 (11.3 %) случаях.
Заключение
Саркоидоз, вероятно, является результатом взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды, вызывающих характерный иммунный ответ у наследственно восприимчивых индивидуумов. Этиологический агент саркоидоза пока не идентифицирован.
Саркоидоз развиватся главным образом у молодых людей, чаще всего поражая легкие и внутригрудные лимфатические узлы. В некоторых случаяхтакже поражается печень. Хотя гранулематозный гепатит обычно имеет хороший прогноз, необходимо иметь в виду, что при лечении саркоидоза через некоторое время может развиться фиброз, портальная гипертония и цирроз (15). Кроме того, необходимо помнить, что при системном саркодиозе эндокринная система также может быть повреждена.