Southern Medical Journal

Гепатолегочный синдром и саркоидоз печени

Anil N. Patel, MD; Khyati Patel, MD; M. Jeffrey Mador, MD

Реферат

Гепатолегочный синдром (HSP) характеризуется триадой, состоящей из серьезной болезни печени, артериальной гипоксемии и дилатации легочных сосудов. Большинство случаев HSP связано с цирротической портальной гипертонией. Также сообщалось о HSP у пациентов с осторой печеночной недостаточностью. Распространенность HPS у пациентов с хронической болезнью печени составляет от 5 до 32 %. Саркоидоз - гранулематозная болезнь, характеризованная развитием неказеозных гранулем. Легкие при саркоидозе поражаются в 90 % случаев. Саркоидоз также может поражать печень, но в только в 1 % случаев это приводит к циррозу и портальной гипертонии. Мы сообщаем о редком случае цирроза печени вследствие саркоидоза с гепатолегочным синдромом.

Введение

Гепатолегочный синдром (HPS) - комбинация серьезной болезни печени, артериальной гипоксемии (PO₂< 80 mm Hg или альвеолярно - артериальный градиент < 15 mm Hg) и внутрилегочной дилатации сосудов (IPVDs) [1]. Болезнь печени, связанная с HSP обычно классифицируется как цирротическая или нецирротическая портальная гипертония. Однако, о развитии HPS сообщалось у пациентов с острой печеночной недостаточностью и, менее часто, при других патологиях, таких как саркоидоз [1,2]. У пациентов с хронической болезнью печени HPS развивается в 5-32 % случаев [3]. При саркоидозе легкие поражаются в более 90 % случаев [4]. Саркоидоз также может поражать печень, но только в 1 % случаев приводит к циррозу и портальной гипертонии [5-7]. Цирроз печени, вызванный саркоидозом с развитием HPS в литературе описан крайне редко [8,9].

История болезни

49-летняя женщина обратилась в нашу клинику с жалобами на ночную потливость, потерю в веса и одышку в течение 6 месяцев. Одышка ухудшалась в вертикальном и улучшалась в горизонтальном положении (платипноэ). В анамнезе был саркоидоз с поражением легкого, селезенки и печени, диагностированный 5 лет назад. Пациент не имел тромбоэмболической болезни, не курил и не подвергался воздействию профессиональных вредностей.

Рентгенограмма грудной клетки показала двусторонние интерстициальные помутнения. КТ показала умеренную средостенную, правостороннюю, паратрахеальную и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию с двусторонними диффузными интерстициальными очаговыми фиброзными помутнениями и умеренной спленомегалией. Эхокардиограмма не показала ненормальностей. Исследования функции легких были нормальными с умеренным уменьшением диффузионной способности по окиси углерода (DLCO) (11.9 mL/min/mm Hg, 49% от должного). Пациент был направлен в кардиологическую клинику для оценки гипоксии.

Сатурация кислорода в положении лежа на спине была 88 %. В сидячем положении сатурация снижалась до 82 % (ортодеоксия). Осмотр кожных покровов не показал никиких признаков, указывающих на хроническую болезнь печени. Пульсация крови в яремной вене не была увеличена, отека ног не было. Остальная часть физикальной экспертизы, включая абдоминальную, была без особенностей.

На основании наличия платифрении и ортодеоксии, подозреваласть внутрилегочное шунтирование и дальнейшая оценка была направлена на исключение легочной артериовенозной мальформации (AVM) и HPS. Была начата оксигенация (2 литра кислорода) с небольшим улучшением результатов пульс-оксиметрии. Общий анализ крови, электролиты и протромбиновое время были в пределах нормы.

Исследование ферментов печени показало белок 3.0 mg/dL, щелочная фосфатаза 698 U/L (норма 35-104 U/L), аспартат аминотрансфераза 63 U/L (норма < 35 U/L), аланиновая аминотрансфераза 64 U/L (норма < 35 U/L) и полный билирубин 2.3 mg/dL (норма 0.2-1.3 mg/dL). Эхокардиография показала нормальную функцию левого и правого желудочка и отсутствие гипертонии в легочной артерии. Контрастная эхокардиография с солевым раствором показала задержку появления контраста в левом предсердии, что предполагало наличе внутрилегочного шунтирования.

Легочная ангиограмма и катетеризация сердца исключили легочную артериовенозную мальформацию, хроническую тромбоэмболическую болезнь и внутрисердечное шунтирование. Давление в легочной артерии было 11 mm Hg, давление заклинивания в легочной артерии было 6 mm Hg. Ультразвуковое иссследование брюшной полости показало гепатомегалию. Поиск маркеров альтернативных причин цирроза печени, таких как антитела к гепатиту C, поверхностные антигены к гепатиту B, антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам, антимитохондриальные антитела, церулоплазмин, альфафетопротеин и альфа-1 антитрипсин были отрицательны.

Биопсия печени показала гранулематозный гепатит и фиброз. Были обнаружены множественные неказеозные гранулемы, окруженные умеренным лимфоцитарными инфильтратами. В паренхиме печени наблюдался фиброз с узловым повреждением, предлагающим ранний цирроз. Признаков стеатоза на наблюдалось. Был диагностирован гепатолегочный синдром, вторичный к саркоидозу печени и пациент был направлен в центр трансплантации печени.

Обсуждение

Саркоидоз - гранулематозная болезнь неизвестного происхождения, чаще всего поражающая легкие и внутригрудные лимфатические узлы [4]. Бессимптомное поражение печени при саркоидозе происходит довольно часто и неказеозные гранулемы могут быть обнаружены гистологически приблизительно у 50-60 % пациентов [11]. Однако, только 35 % из этих пациентов имеют нарушения функции печени. Наиболее часто наблюдается увеличение уровня щелочной фосфатазы [12,13]. Хотя при саркоидозе обычно не происходит серьезного поражения печени, в редких случаях может развиваться хронический внутрипеченочный холестаз и желтуха [5,14,15], походящие на первичный билиарный цирроз [16] или склерозирующий холангит [17]. Приблизительно в 1 % случаев саркоидоз печени может вести к портальной гипертонии, циррозу и печеночной недостаточности [6,7].

Наш пациент имел HPS вызванный поражением печени саркоидозом. Хотя рестриктивные нарушения легочной функции при саркоидозе, вызыванные поражением легкого могут вести к гипоксии и уменьшению DLco, в нашем случае, гипоксия была непропорциональна степени поражения легкгого. Ретикулонодулярные изменения на КТ были умеренными и объем легкого при исследовании функции легких уменьшен не был. Эти результаты, а также присутствие платипноэ и ортодеоксии указывают, что гипоксия скорее связана с HPS, чем с легочным саркоидозом. Интересно, что ненормальности ферментов печени были единственным свидетельством, предполагающим поражение печени, причем признаки хронической болезни печени полностью отсутствовали.

Детальное изучение истории болезни показало, что ранее у этого пациента несколько раз проводилось лечение преднизоном в связи с развитием конституциональных симптомов, связанных с саркоидозом, причем каждый эпизод был связан с увеличением уровней щелочной фосфатазы, которые возвращались к норме после лечения преднизоном. Это позволяет предположить наличие продолжительного гранулематозного гепатита постепенного начала, вызванного саркоидозом, в конечном счете ведущего к HPS.

Ортодеоксия определяется как снижение насыщенности артериальной крови кислородом со снижением PaO₂ > 5 % или > 4 mm Hg при изменении положения тела с лежа на спине в вертикальное положение. Часто это сопровождается субъективным усилением одышки, которое называется платипноэ [1]. Точный механизм ортодеоксии и платипноэ у пациентов с HPS не ясен. Предполагается, что это происходит из-за увеличения тока крови в расширенные легочные сосуды базальных отделов легких вследствие гравитационных сил, что ведет к усилению несоответствия процессов перфузии / вентиляции и усиливает начальную гипоксию [1].

Гипоксия у пациентов с диагнозом саркоидоз обычно автоматически приписывается легочному саркоидозу, особенно в присутствии радиологических ненормальностей на рентгенограмме или КТ. Часто это является естественным и оправданным, поскольку легкие почти всегда являются первичным очагом болезни и болезнь легкого может вызывать гипоксию. Однако, клиницисты должны знать редкие причины гипоксии, такие как портально-легочная гипертония и гепатолегочный синдром, индуцированный саркоидозом печени. Эти редкие причины гипоксии должны рассматриваться, когда серьезность гипоксии непропорциональна степени поражения легких и связана платипноэ и ортодеоксией.

Пациенты с хронической болезнью печени и HPS имеют плохой прогноз, если не проводится лечение, поэтому им показана трансплантация печени [18]. Оксигенация обычно нормализуется в пределах 6 месяцев после трансплантации. Послеоперационная смертность у пациентов с HPS выше, чем у пациентов без HPS. Своевременное диагностирование HPS является крайне важным, поскольку позволяет сохранить жизнь пациента. Трансплантация печени - единственная эффективная терапия HPS, поскольку более 85 % пациентов демонстрируют значительное улучшение гипоксемии после трансплантации [19].

Заключение

У пациентов с саркоидозом, поражение печени как правило является бессимптомным и к терминальной стадии болезни печени прогрессирует редко. Хотя легочные симптомы обычно непосредственно связаны с пораженеим легкого, диагноз HPS нужно рассматривать, когда гипоксия непропорциональна степени поражения легких, особенно, когда нарушена функция печени и присутствуют симптомы, суггестивные для гепатолегочного синдрома.

У некоторых пациентов с умеренной болезнью печени HPS может развиваться через продолжительное время. Ортотопная трансплантация печени (OLT) может быть выполнена дял улучшения легочной болезни, как у нашего пациента. Однако, информации о числе пациентов с умеренной болезнью печени, у которых проводится OLT по поводу легочной болезни, нет [20,21].