Radiology. 2001;218:242-246

Впервые выявленный легочный саркоидоз у ВИЧ-инфицированных пациентов

Linda B. Haramati, MD, Godwin Lee, MD, Alka Singh, MD, Paul L. Molina, MD and Charles S. White, MD
From the Departments of Radiology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, 111 E 210th St, Bronx, NY 10467; University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill; University of Maryland, Baltimore.

Реферат

Цель: определить радиологические и клинические особенности впервые выявленного легочного саркоидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Материалы иметоды: данные 10 ВИЧ-инфицированных пациентов (7 женщин, 3 мужчины; средний возраст 37 лет, диапазон 26-66 лет) с впервые выявленным саркоидозом в период 1989-1997 г. были ретроспективно изучены. Были рассмотрены индекс CD4+ клеток, признаки или симптомы болезни, уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и факт инициирования интенсивной антиретровирусной терапии (HAART). Рентгенограммы (n = 10) и компьютерная томография (КТ) (n = 8) были оценены на наличие лимфаденопатии, легочных узелков, фокальных консолидаций, ретикулярных или зернистых помутнений, кист или фиброза. Результаты: средний интервал между двумя диагнозами был 3 года. Индекс CD4+ клеток был 213 клеток в кубическом миллиметре. 8 пациентов имели легочные признаки или симптомы при постановке диагноза саркоидоз. Уровень АПФ был увеличен у 5 из 6 пациентов; у 2 пациентов саркоидоз развился после начала HAART. Рентгенограммы показали лимфаденопатию, легочные узелки, фокальные консолидации, ретикулярные помутнения, зернистые помутнения и кисты. КТ показала лимфаденопатию, узелки, утолщение междольковых перегородок, фокальные консолидации, ретикулярные помутнения, эффект ''матового стекла'' и кисты. Не имелось никакой связи между рентгенографическими ненормальностями и индексом CD4+ клеток. Заключение: радиологические особенности впервые выявленного легочного саркоидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, аналогичны саркоидозу у пациентов без ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих HAART, саркоидоз может быть проявлением синдрома иммунного восстановления.

Введение

Впервые выявленный саркоидоз редко обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов (1-5). Некоторые исследователи (3,4) считают, что сдвиг клеточного иммунитета, связанный с ВИЧ инфекцией меньшает распространенность саркоидоза в этой группе пациентов. В нашей клинической практике, мы столкнулись с несколькими ВИЧ-инфицированными пациентами, у которых развился саркоидоз. У двух пациентов это состояние развилось после начала интенсивной антиретровирусной терапии (HAART) и совпало с частичным восстановлением иммунной системы. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить радиологические и клинические особенности впервые выявленного легочного саркоидоза в группе ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы и методы

Мы ретроспективно проанализировали данные 10 пациентов с саркоидозом, диагностированных одновременно или вслед за диагнозом ВИЧ инфекции в четырех различных клиникахх между 1989 и 1997 г. 4 пациента были идентифицированы в процессе лечения. Остальные 6 пациентов были идентифицированы при поиске в базе данных по диагнозу ''саркоидоз'' или ''саркоидоз с ВИЧ или СПИД''. Пациенты были включены в исследование, если диагноз саркоидоз был установлен в пределах одного месяца до или после диагноза ВИЧ инфекции и если были доступны радиологические и клинические данные.

У каждого пациента была проведена биопсия, которая показала неказеозные гранулемы, совместимые с диагнозом саркоидоз, с отрицательным окрашиванием для кислотостойких организмов и грибов. Ткань для гистологического анализа была получена при трансбронхиальной биопсии у 8 пациентов, при медиастиноскопии лимфатического узла у 1 пациента и при пункционной биопсии легкого под контролем компьютерной томографии (КТ) у одного пациента. Группа состояла из 7 женщин и 3 мужчин, средний возраст 37 лет (диапазон 26-66 лет).

Данные были рассмотрены одним из четырех авторов с целью анализа следующей информации: временной интервал между диагнозом ВИЧ и саркоидоз, факторы риска ВИЧ, индекс CD4+ клеток, предшествующие условно-патогенные инфекции, клинические признаки или симптомы, уровень АПФ и проведение HAART.

Рентгенограммы (n = 10), проведенные в течение 6 недель до постановки диагноза у каждого пациента, были рассмотрены с целью оценки лимфаденопатии, фокальных паренхиматозных консолидаций, ретикулярных помутнений, зернистых помутнений, кист или полостей, фиброза и размера легочных узелков. КТ (n = 8) была рассмотрена с целью оценки лимфаденопатии, утолщения междольковых перегородок, линейных помутнений, фокальных помутнений, эффекта ''матового стекла'', кист или полостей, фиброза, размера и распределения легочных узелков. У 5 пациентов данные были получены в один месяц с постановкой диагноза, у трех пациентов через 6, 10 и 11 месяцев после диагностирования саркоидоза, но без новых рентгенографических ненормальностей или новых клинических проявлений на КТ. Любое зональное преобладание паренхиматозной болезни было отмечено при анализе рентгенограмм и КТ.

Результаты

Средний интервал между диагнозом ВИЧ инфекции и саркоидозом был 3 года, с диапазоном от 1 дня до 7 лет. У 2 пациентов, диагноз саркоидоз был поставлен в течение одного месяца, но до постановки диагноза ВИЧ инфекции. Факторами риска ВИЧ были гетеросексуальный контакт (n = 3), внутривенное введение наркотиков (n = 2), и то и другое (n = 3) или неизвестны (n = 2). Средний индекс CD4+ клеток был 213 клеток в кубическом миллиметре (диапазон 25-390). 6 пациентов выполнили критерии для СПИД. Предшествующие условно-патогенные инфекции были диагностированы у 5 пациентов и включали пневмония Pneumocystis carinii (n = 3), кандидозный стоматит (n = 3) опоясывающий герпес (n = 2), лимфаденопатия, вызванная Mycobacterium avium-intracellularecomplex, рекуррентная бактериальная пневмония и инфекция Torulopsis glabrata (n = 1). Параллельная активная болезнь во время диагностирования саркоидоза не присутствовала.

Во время диагностирования саркоидоза, 8 пациентов имели один или более легочных признаков или симптомов: одышка (n = 6), кашель (n = 4), боль в груди (n = 3), хрипы (n = 1) и кровохарканье (n = 1). 3 из этих пациентов также имели внелегочные признаки или симптомы, включая сыпь, гепатоспленомегалию и увеличение околоушных желез. Уровни АПФ были повышены у 5 из 6 пациентов, у которых этот тест был проведен.

У 2 пациентов, саркоидоз развился после начала HAART и частичного восстановления иммунной системы спустя 4 и 6 лет после диагностирования ВИЧ инфекции. У этих пациентов, индекс CD4+ клеток увеличился с 11 до 126 клеток в кубическом миллиметре за 4 месяца и с 26 до 199 клеток в кубическом миллиметре за 5 месяцев по постановки диагноза саркоидоз. У другого пациента развилось внезапное обострение саркоидоза в виде увеличения околоушных желез спустя 3 года после постановки диагноза саркоидоз и вскоре после начала HAART, с увеличением индекса CD4+ клеток с 194 до 541 клеток в кубическом миллиметре во время внезапного обострения болезни.

Рентгенографические результаты у этих 10 пациентов включали двустороннюю средостенную и внутригрудную лимфаденопатию у 7, легочные узелки у 7, фокальные консолидации у 3, ретикулярные помутнения у 3, зернистые помутнения у 2 и кисты или полости у 2 пациентов. Ни один пациент не имел фиброза.

Ненормальности КТ у 8 пациентов, включили внутригрудную и средостенную лимфаденопатию у 6, узелки у 7 (пербронховаскулярные и субплевральные у всех 7 пациентов), утолщение междольковых перегородок у 4, фокальные помутнения у 5, линейные помутнения у 3, эффект ''матового стекла'' у 4 и кисты или полости у 2 пациентов. У 1 пациента, у которого лимфаденопатия была обнаружена при оценке рентгенограммы легких, лимфаденопатия на КТ не была обнаружена. Ни один пациент не имел признаков фиброза. Тенденции зонального преобладания ненормальностей на рентгенограммах и КТ не наблюдалось. Никакой связи между рентгенографическими особенностями саркоидоза и индексом CD4+ клеток не были найдены.

Обсуждение

Истинная частота развития саркоидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов неизвестна. Интуитивно, можно было бы ожидать, что глубокий сдвиг клеточного иммунитета, связанный с ВИЧ инфекцией, уменьшит частоту саркоидоза (3,4). Фактически, 2 случая саркоидоза (1,2), описаных у ВИЧ-инфицированных пациентов до начала HAART, произошли у пациентов с индексом CD4+ более 300 клеток в кубическом миллиметре. Недавно, были описаны 3 ВИЧ-инфицированных пациента (4,5), у которых саркоидоз или саркоид-подобная легочная болезнь развилась после начала HAART и совпала с увеличением индекса CD4+ клеток.

Малое количество случаев, сообщенных в литературе (1-5) и результаты нашего поиска в базах данных говорят, что, фактически, впервые выявленный саркоидоз редко происходит у ВИЧ-инфицированных пациентов. Группа, которая включила 10 ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным легочным саркоидозом, по нашим данным - самая большая в настоящее время. Диапазон радиологических и клинических особенностей саркоидоза в группе ВИЧ-инфицированных пациентов походит на спектр радиологических результатов саркоидоза, описанных у пациентов без ВИЧ.

Двусторонняя внутригрудная и средостенная лимфаденопатия была описана у 70-90 % пациентов с саркодиозом (6-9). Аналогично, лимфаденопатия была обнаружена у 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов. На рентгенограммах легкого паренхиматозная болезнь была очевидна в приблизительно половине случаев недавно диагностированного саркоидоза (6,7,9). 90 % пациентов нашей группы имели паренхиматозные ненормальности на рентгенограмме. Доминирование паренхиматозных неномальностей при саркоидозе описаны приблизительно в 75 % случаев (6,7,9) и проявляются маленькими узелками и ретикулонодулярными помутнениями. Эти результаты наблюдались у 8 (80 %) из 10 наших пациентов. Большие узелки и консолидации были описаны в 10 %-20 % случаев и были обнаружены у 30 % пациентов наших пациентов.

При КТ, маленькие узелки, размером от 2 до 10 мм - наиболее частые паренхиматозные ненормальности при саркоидозе, встречаются в 50-100 % случаев. Узелки обычно распределяются бронховаскулярно, субплеврально и в междольковых перегородках (10-17). В нашем ряде, маленькие узелки были очевидны у 88 % пациентов и имели субплевральное и перибронховаскулярное распределение у всех пациентов. Утолщение междольковых перегородок также было обнаружено у большинства пациентов с маленькими узелками. Линейные помутнения обнаружены у 32-88 % пациентов с типичным саркоидозом и произошли у 38 % пациентов в нашем ряде. Эффект ''матового стекла'' и фокальные помутнения описаны в 16-75 % и 44 % случаев саркоидоза (10-17) и были обнаружены у 50 % и 62 % пациентов, соответственно, в нашей группе.

Кисты или полости могут быть проявленим сотового легкого, кавитации, кистозных бронхоэктазов, буллезной болезни или пневматоцеле (9). Кавитация - редкая особенность саркоидоза, но наблюдалась у одного нашего пациента. Другой пациент имел тонкостенные кисты в верхних долях, которые, возможно, были связаны с предшествующим эпизодом пневмонии P carinii или с буллезной болезнью, скорее чем с саркоидозом. Легочный фиброз у наших пациентов не наблюдался. Фиброз наблюдается в 38 % случаев саркоидоза (7,9,10,12,15-17). Присутствие фиброза обычно отражает продолжительную болезнь. Его отсутствие в нашей группе пациентов может быть в значительной степени быть связано с недавней постановкой диагноза саркоидоз и, возможно, факту, что ВИЧ-инфицированные пациенты обычно получают дополнительное лечение. Таким образом, у наших пациентов, возможно, диагноз саркоидоз был установлен раньше, чем у других пациентов.

Спектр клинических признаков и симптомов саркоидоза в нашей группе пациентов был подобен замеченным при типичном саркоидозе (9), хотя пациенты в нашей группе более часто были симптоматическими. 80 % пациентов в нашей группе были симптоматическими, по сравнению с приблизительно половиной пациентов с типичным саркоидозом (9).

Все симптоматические пациенты в нашей группе имели легочные признаки или симптомы, которые описаны у трети пациентов с типичным саркоидозом (9). Диапазон легочных признаков и симптомов был типичен для саркоидоза и включал одышку, кашель, боль в груди и хрипы. Один пациент (10 %) в нашей группе имел кровохарканье, которое описано у 6 % пациентов с саркоидозом (9). 3 пациента (все, имевшие легочные симптомы) также имели внелегочное вовлечение, включавшие кожные высыпания, гепатоспленомегалию и увеличение околоушных желез. При типичном саркоидозе, кожное вовлечение описано у 20 %-30 % пациентов, гепатоспленомегалия у 20 % и увеличение околоушных желез у 60 % (9). Уровень АПФ был увеличен у 5 (83 %) из 6 наших пациентов и у 90 % пациентов с типичным саркоидозом (9).

Лимфаденит был описан у группы ВИЧ-инфицированных пациентов, инфицированных М. avium-intracellulare complex (18) или туберкулезом (19,20) у которых была начата HAART. У этих пациентов развилась лихорадка и лимфаденопатия, совпадающие во времени с началом HAART и частичным иммунным восстановлением. Симптомы связывались с чрезмерной иммунной реакции на ранее существовавшую инфекцию. Это явление было описано как болезнь, связанная с восстановлением иммунной системы.

Связь между началом HAART и саркоидозом у 2 пациентов и внезапным обострением саркоидоза у 1 пациента является интригующей. Рентгенограмма и КТ у 2 пациентов, у которых саркоидоз развился после начала HAART, были несколько атипичны. Один из этих пациентов имел кавитарные узелки без лимфаденопатии. Кроме гистопатологического анализа, давшего положительные результаты, была произведена обширная оценка на микобактерии и микозы, которая дала отрицательные результаты. У другого пациента большие узелки были связаны с лимфаденопатией.

Три случая впервые выявленного саркоидоза или саркоид-подобной легочной болезни недавно были описаны (4,5) у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих HAART. У 2 из этих пациентов, маленькие узелки без лимфаденопатии были обнаружены на рентгенограмме легких и КТ. Другой пациент имел двустороннюю внутригрудную и средостенную лимфаденопатию без паренхиматозной болезни легкого. Эти случаи говорят, что индуцированное HAART частичное иммунное восстановление может увеличивать вероятность, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, разовьется саркоидоз как болезнь, связанная с восстановлением иммунной системы.

Наша исслдеование имеет ограничения вследтсвие его ретроспективного характера и малого числа пациентов. Кроме того, возможно, что невыявленная параллельная болезнь или альтернативные диагнозы, возможно, были ответствены за клинические, радилогические и гистопатологические результаты, которые были приписаны саркоидозу. Эта дилемма возникает во всех случаях саркоидоза, который является диагнозом исключения даже в типичных случаях. У ВИЧ-инфицированных пациентов, это ограничение подчеркивается их предрасположенностью к развитию условно-патогенных инфекций. Однако, это ограничение смягчается фактом, что у наших пациентов проводилось полное исследование для поиска альтернативных диагнозов.

Двусторонняя внутригрудная и средостенная лимфаденопатия, связанная с легочными узелками, размером от менее 5 мм до более 1 cм, доминировали среди рентгенографических и КТ ненормальностей в нашей группе ВИЧ-инфицированных пациентов. У пациентов без ВИЧ, эти результаты были бы подтвержением диагноза саркоидоза. Однако, важно обратить внимание, что у ВИЧ-инфицированных пациентов могут присутствовать инфекционные болезни с подобными проявлениями. Туберкулез, М. avium-intracellulare complex, гистоплазмоз и криптококкоз происходят с большой частотой у ВИЧ-инфицированных пациентов и часто порождают внутригрудную и средостенную лимфаденопатию, связанную с легочными узелками (21). Из-за их более высокой частоты, инфекции, более вероятно чем саркоидоз, могут вызывать такие ненормальности у ВИЧ-инфицированных пациентов. Реже, подобные проявления могут происходить при опухолях, лимфоме, саркоме Капоши и метастатическом цервикальном раке (21).