Journal of Clinical Pathology 2005;58:996-997

Саркоидоз и инфекция HTLV-1

D H McKee, A C Young and M Haeney
Department of Neurology, Greater Manchester Centre for Clinical Neurosciences, Salford M6 8HD, UK
Department of Immunology, Hope Hospital, Stott Lane, Salford M6 8HD, UK

Реферат

У бессимптомного, белого гомосексуалиста была обнаружна патология рентгенограммы легких. Предполагался диагноз саркоидоз, но исследования функции легких и трансбронхиальная биопсия были нормальны. Пациент оставался бессимптомным в течение 10 лет, пока у него не развился прогрессирующий спастический парапарез. В это время были идентифицированы антитела к вирусу Т-клеточной лейкемии человека типа 1 (HTLV-1) в сыворотке и цереброспинальной жидкости. Был поставлен диагноз миелопатии, связанной с HTLV-1. Вирус HTLV-1 связан с широким спектром иммунных ненормальностей, включая легочный саркоид-подобный синдром. Хроническая ретровирусная инфекция должна рассматриваться в качестве дифференциального диагноза всех иммунных болезней, особенно у индивидуумов с половым поведением высокого риска.

История болезни

У бессимптомного 48-летнего белого гомосексуалиста рентгенограмма легких показала двусторонние интерстициальные инфильтраты. Причина не была идентифицирована, никаких респираторных ненормальностей найдено не было. Результаты исследования крови были нормальны кроме увеличенного уровня АПФ 80 IU/litre (норма 11-55). Тест на ВИЧ (HIV-1 и HIV-2) был отрицательным, исследования функции легких были нормальны, трансбронхиальная биопсия не показала наличия гранулем. КТВР показала субкаринальную лимфаденопатию с признаками интерстициального пневмонита и отсутствие фиброза. Предполагался диагноз саркоидоз. Проводилось консервативное лечение, в течение последующих девяти лет пациент оставался бессимптомным. Радиологические ненормальности оставались неизменными, функция легких оставалась нормальной.

Через 10 лет у пациента начались трудности при ходьбе. На неврологической экспертизе был обнаружен умеренный спастический парапарез, с непропорционально серьезной мышечной спастичностью, остальная часть неврологической экспертизы была нормальной. Исследования показали нормохромную нормоцитарную анемию, ускоренную реакцию оседания эритроцитов (62 mm/hour), увеличенные уровни АПФ (70 IU/litre) и увеличение поликлонального синтеза иммуноглобулинов. Тест на HIV-1 был положительным. Индекс CD4+ был 320 x 10⁶ клеток / литр (норма > 440) и вирусная масса ВИЧ была 72 000 copies/ml. Магнитно-резонансная томография спинного мозга не показала ненормальностей. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) показал увеличенные уровни IgG и олигоклональные полосы. Рассматривалась связь диагноза ВИЧ с вакуолярной миелопатией, но из-за относительно иммунокомпетентного состояния пациента и системного воспалительного ответа, был проведен поиск альтернативных этиологий. Дальнешие исследования показали антитела к HTLV-1 в сыворотке и ЦСЖ и был поставлен диагноз HTLV-1-ассоциированной миелопатии. Титр антител к HTLV-1 был 1/512 в ЦСЖ и > 1/16000 в сыворотке. При дальнейшем опросе, пациент сообщил об истории нескольких эпизодов незащищенного полового акта с индивидуумом, проживающем в регионе эндемичном для HTLV-1 много лет назад.

Обсуждение

HTLV-1 был первым идентифицированным человеческим ретровирусом, который вызывает агрессивную Т-клеточную лейкемию (1). Впоследствии было показано, что он является первичной причиной прогрессирующей миелопатии, состояния, ранее называемого тропическим спастическим парапарезом, а теперь известное как HTLV-1-ассоциированная миелопатия (HAM/TSP) (2). Вирус эндемичен для некоторых регионов, включая Японию, Карибы, Сейшелы и Западную Африку. Спорадические случаи также происходят в Европе и США. Подобно ВИЧ, заражение может происходить половым путем или через кровь (3).

Инфекция HTLV-1 связана с широким спектром экстраневральных воспалительных состояний. Это связывают с тем, что вирус активизирует множество провоспалительных генов человека и симптоматическая инфекция сопровождается системным воспалением, с ускоренной реакцией оседания эритроцитов, увеличением уровня C-реактивного белка, увеличения поликлонального синтеза иммуноглобулинов и олигоклональных полос в сыворотке и ЦСЖ (4). Вирус имеет явный тропизм к легкому, наиболее обычно экстраневральная болезнь проявляется лимфоцитарным альвеолитом, который наблюдается у 80 % индивидуумов с HAM/TSP и у 30-60 % бессимптомных носителей (5). Радиологические ненормальности включают повреждения, подобные развивающимся при саркоидозе (6). Исследования функции легких могут быть нормальны (6,7). В отличие от саркоидоза, гранулемы не формируются и ДНК HTLV-1 может быть изолирована из ЖБАЛ с помощью ПЦР (8). Другие проявления инфекции HTLV-1 включают артрит, гепатит, кожные высыпания, синдром сухого глаза и увеит (5). Высокая вирусная масса связана с развитием HAM/TSP и экстраневральных иммунных болезней (9).

Связь между HTLV-1 и саркоидозом является сложной. Учитывая спектр связанных с инфекцией HTLV-1 иммунных нарушений, это состояние может проявляться синдромом, подобным саркоидозу и сообщалось о случаях, когда саркоидоз был диагностирован до последующей идентификации HTLV-1 (6,10,11). Кроме того, ретровирусная этиология была предположена в некоторых случаях гистологически подтвержденного саркоидоза, так как ДНК HTLV-1 была изолированна в кожных саркоидных гранулемах (12,13). Хотя наш пациент имел болезнь, клинически неразличимую от саркоидоза, диагноз не был подтвержден гистологически. Уровень АПФ был увеличен, но это неспецифично для саркоидоза. Хотя данных относительно серологического уровня АПФ при HAM/TSP нет, он увеличен у пациентов, инфицированных ВИЧ (14).

Предполагается, что саркоидоз является чрезмерным CD4+ T-клеточным иммунным ответом на разнообразные антигены. При ВИЧ, разрушение CD4+ T-клеток уменьшает вероятность формирования саркоидных гранулем, особенно когда индекс CD4+ клеток становится ниже 200x10⁶ cells/litre (15). Случаи сочетания ВИЧ инфекции и симптоматического саркоидоза были крайне редки до эпохи интенсивной антиретровирусной терапии и развития синдрома иммунного восстановления при этой терапии. У нашего пациента развилась миелопатия, типичная для HAM/TSP, с заражением HTLV-1 много лет назад при половом контакте. Пациент также был ВИЧ-положительным, хотя относительно иммунокомпетентным. Известно, что HAM/TSP может прогрессировать более быстро в присутствии ВИЧ инфекции (16). Этот случай иллюстрирует необходимость понимания спектра нарушений, связанных с провоспалительным ретровирусом HTLV-1.