Med Sci Monit, , 2007;13 (11):C S133-136

Гиперкальциемия с нормальными серологическими концентрациями витамина D при саркоидозе

Stefan Falk, Juergen Kratzsch, Ralf Paschke, Christian A. Koch
Division of Endocrinology and Nephrology, Univer sity of Leipzig, Department of Laboratory Medicine and Clinical Chemistry, Department of Nephrology, Division of Endocrinology, University of Erlangen-Nuremberg Leipzig, University of Leipzig, University of Mississippi Medical Center

Резюме

При гиперкальциемии, которая может происходить у пациентов с гранулематозными болезнями, такими как саркоидоз, обычно имеется высокая концентрация 1,25 дигидроксивитамина D в сыворотке. Мы сообщаем о 68-летнем мужчине с историей умеренной почечной недостаточности, у которого развилась гиперкальциемия (серологический кальций 3. 11 mmol) с нормальными уровнями 1,25-дигидроксивитамина D (38 pg/ml). Рентгенограмма и лабораторные исследования были суггестивны для диагноза саркоидоз. После терапии преднизоном 40 милиграмм в день в течение 7 дней, уровни серологического кальция снизились до 2. 7 mmol и уровни 1, 25-дигидроксивитамина D до 13. 4 pg/ml. Через 6 недель терапии преднизоном, серологический кальций был 2. 41 mmol и уровни 1,25-дигидроксивитамина D 6. 2 pg/ml. Компьютерная томография показала уменьшение правосторонней легочной массы.

Этот случай иллюстрирует, что гиперкальциемия может происходить при гранулематозных болезнях, таких как саркоидоз в контексте нормальных уровней 1,25-дигидроксивитамина D. Способствовать этому могут дегидратация, увеличенное потребление кальция с пищей и/или уменьшение экскреции кальция, особенно при умеренной почечной недостаточности. Терапия может включть адеквантное потребление жидкости и глюкокортикоиды. Преднизон приводит к уменьшению числа активизированных мононуклеарных клеток в легком и лимфатических узлах, которые способны производить (независимо от паратгормона) экстраренальный 1,25-дигидроксивитамин D.

Введение

При гиперкальциемии, которая может происходить у пациентов с гранулематозными болезнями, такими как саркоидоз, обычно имеется высокая концентрации 1,25 дигидроксивитамина D в сыворотке [1-8]. Подобно пациентам с гиперпаратиреоз-индуцированной гиперкальциемией, у пациентов с саркодиозом могут развиваться полиурия, нефролитиаз, нефрокальциноз и почечная недостаточность, в зависимости от степени гиперкальциемии и индивидуальной восприимчивости [9, 10]. Первичный гиперпаратиреоз может сосуществовать с саркоидозом [11]. У здоровых индивидуумов, активность почечной 1альфа-гидроксилазы, конвертирующей 25-гидроксивитамин D в 1,25 дигидроксивитамин D, находится под физиологическим контролем паратгормона (PTH). Высокая серологическая концентрация кальция обычно подавляет секрецию PTH и производство 1,25-дигидроксивитамин D. У пациентов с саркоидозом, этот механизм отрицательной обратной связи нарушен из-за независимого от PTH экстраренального производства 1,25-дигидроксивитамина D активизированными мононуклеарными клетками [3, 4, 12].

История болезни

У 68-летнего мужчины с историей установки искусственного аортального клапана в 1995 г., доброкачественной гиперплазией предстательной железы, анемией и умеренной почечной недостаточностью (креатинин 153 mc-mol; норма 59 -104 mc/mol), развилась болезненная парестезия нижних конечностей, полиурия и усталость. Он принимал фуросемид и фенпрокумон. В истории болезни не имелось туберкулеза или других гранулематозных болезней. При поступлении в клинику он имел почечную недостаточность (креатинин 274 mcmol/L) и гиперкальциемию (Ca²⁺ 3. 11 mmol, норма 2.15 - 2.55 mmol). Физикальная экспертиза не показала ненормальностей. Результаты лабораторных исследований: серологический фосфат 1. 1 mmol/L (норма 0.84 -1.45), неповрежденный паратгормон (PTH) 0. 76 pmol/L (норма 1.06- 6.89), PTH-подобный пептид < 0. 5 pmol, нормальные результаты электрофореза белков сыворотки, уровень АПФ 1110 nkat/L (норма 133-866), рецепторы интерлейкина-2 2216 U/ml (норма < 710), неоптерин 47 nmol/L (норма 0-10), 25-гидроксивитамин D 34 ng/ml (норма 9-45), 1, 25-дигидроксивитамин D 38 pg/ml (норма 20-46) и 24-часовая экскрекция кальция в моче 6.86 mmol (норма < 7. 5). Первичный гиперпаратиреоз был исключен вследствие низкого уровня PTH. Множественная миеломная болезнь, при которой также наблюдается гиперкальциемия, была маловероятной из-за нормальных результатов биопсии костного мозга и нормальных результатов электрофореза белков сыворотки и мочи. Абдоминальное ультразвуковое исследование показало камни в правой почке. Рентгенограмма грудной клетки показала массу в правой нижней доле. Компьютерная томография также показала множественные плевральные и легочные кальцинозы и увеличенные лимфатические узлы размером примерно 3 см.

Чтобы выяснить, были ли эти ненормальности связаны с гранулематозной болезнью, злокачественной лимфопролиферативной болезнью или раком, мы провели бронхоскопию с БАЛ и субкаринальной трансбронхиальной биопсией. Отношение CD4/CD8 было увеличено 10.7 (норма 1.1 - 3.5). Имелся лимфоцитоз и небольшое количество гигантских клеток, суггестивных для ранней стадии саркоидоза, который также характеризуется увеличенными уровнями АПФ, неоптерина и рецепторов интерлейкина-2 [13-15]. Трансторакальная эхокардиография не показала свидетельств легочной гипертонии. Исследование функции легких показало умеренную обструкцию без рестриктивных нарушений. Было начато пробное лечение преднизоном, 40 милиграмм одновременно с интенсивной регидратацией.

В течение 7 дней уровень Ca²⁺ снизился до 2. 7 mmol (норма 2.15 - 2. 55), уровень 1,25-дигидроксивитамина D до 13. 4 pg/ml (норма 20 - 46) и уровень креатинина до 257 mcmol. Из-за персистирующей парестезии, проводилось лечение карбамазепином и амитриптилином. Через 6 недель терапии преднизоном произошло значительное улучшение: Ca²⁺ 41 mmol (норма), неповрежденный PTH 6. 26 pmol (норма), 1, дигидроксивитамин D 6. 2 pg/ml (ниже нормы), 25-дигидроксивитамин D 22. 1 ng/ml (норма 9 - 45), АПФ 226 nkat/L (норма), IL-2R 1052 U/ml (норма < 710) и креатинин 153 mcmol/L. Масса в легком на КТ уменьшилась.

Обсуждение

Этот случай иллюстрирует, что гиперкальциемия при гранулематозных болезнях, таких как саркоидоз, может происходить при нормальных уровнях 1, 25-дигидроксивитамина D. Факторы, которые могут способствовать этому состоянию могут включать дегидратацию, увеличение употребления кальция с пищей и/или уменьшения экскреции кальция, особенно при умеренной почечной недостаточности, как у нашего пациента с серологическим уровнем креатинина 153 mcmol [16].

Одной из функций 1, 25-дигидроксивитамина D является абсорбция кальция в кишечнике, что является проблематичным у пациентов нарушением функции почек. У пациентов с саркоидозом было обнаружено экстраренальное производство 1, 25-дигидроксивитамина D активизированными мононуклеарными клетками в легком и/или лимфатических узлах [3, 4].

Альвеолярные макрофаги, изолированные у пациентов с саркоидозом с гиперкальциемией, производят мРНК 1альфа гидроксилазы и резистентны к обычному способу регулирования производства 1, 25-дигидроксивитамина D [8, 17, 18]. Причины этой ненормальности полностью не изучены, но возможно связаны с интерфероном гамма [18]. Частота гиперкальциемии у пациентов с саркоидозом составляет приблизительно 20 % [2, 8]. Терапия должна быть направлена на уменьшение производства 1, 25-дигидроксивитамина D абсорбции кальция в кишечнике [19 -21]. У пациентов с гиперкальциемией, кроме употребления витамина D с пищей дополнительно должна быть начата регидратация, чтобы предотвратить почечную недостаточность и нефролитиаз. Производство 1, 25-дигидроксивитамина D активизированными мононуклеарными клетками может быть успешно ингибировано глюкокортикоидами [20, 21].