Хотя патофизиология гиперкальциемии при гиперпаратиреозе и саркоидозе является различной, наш случай показал, что повышение плазменых уровней PTH и 1,25(О)₂D₃ при первичном гиперпаратиреозе и саркоидозе, соответственно, действуют совместно при регулирование плазменных уровней кальция.

История болезни

75-летняя женщина поступила в нашу клинику для оценки общей усталости и анорексии. В возрасте 40 лет у нее был диагностирован гистологически доказанный легочный саркоидоз с последующей ремиссией. С возраста 60 лет она имела гиперкальциемию и почечную недостаточность, которые были диагностироованы в местной больнице (уровень кальция в сыворотке и креатинин 13 mg/dl и 2-3 mg/dl, соответственно), но причина этого состояния не была определена.

При поступлении в клинику пациент был немного обезвожен. Кровяное давление 160/90 mmHg. Рентгенограмма грудной клетки не показала патологии. Никаких признаков утоньшения костей рук и черепа не наблюдалось. Анализ крови показал хроническую почечную недостаточность (креатинин 2.5 mg/dl, остаточный азот мочевины 32 mg/dl, клиренс креатинина 12.2 ml/min) с умеренной протеинурией (1 г за 24 часа). КТ брюшной полости показала артериальный кальциноз и атрофию почек (особенно левой) без признаков интраренального кальциноза. Также была обнаружена гиперкальциемия (уровень кальция с коррекцией по Payne 13.9 mg/dl). Плазменные уровни неповрежденного PTH (iPTH) и 1,25(О)₂D₃ были 100-190 pg/ml и 46 pg/ml, соответственно. Уровень АПФ и лизоцима был увеличен (37.8 IU/l, норма 8.3-21.4 и 63.4 mg/ml, норма 5-10, соответственно). Плазменные уровни PTH-rP были невыявляемы.

Ультраэхография показала гипоэхогенную массу размером 0.8x0.6x0.6 см, предполагая присутствие аденомы в левой доле паращитовидной железы, а также две гипоэхогенные массы в правой доле размером 2.1x1.5x1.4 и 2.5x2.0x1.7 см. Увеличенное поглощение 99mTc-MIBI в левой и правой доле щитовидной железы, вероятно было связано с присутствием аденом и поддерживало клинический диагноз первичного гиперпаратиреоза. Минеральная плотность кости, оцененная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) была низкой, 65 % от возрастной нормы.

Для лечения гиперкальциемии использовалисть дифосфонаты и/или кальцитонин, которые позволяли получить ограничные и временные эффекты. Учитывая возраст и почечную функцию пациента, была выполнена паратиреоидэктомия под местной анастезией. Гистологическиская экспертиза подтвердила, что резецированная масса была аденомой паращитовидной железы.

Однако, уровень кальция в сыворотке уменьшился лишь частично и гиперкальциемия продолжала сохраняться на уровне 11-12 mg/dl несмотря на существенное уменьшение уровня iPTH (9 pg/ml). Кроме того, уровни АПФ (30.6 IU/l) и 1,25(О)₂D₃ (111 pg/ml) остались высокими. Сцинтиграфия с галлием-67 показала характерное увеличенное поглощение в грудной клетке (так называемый лямбда-паттерн), предполагавший присутствие двусторонней внутригрудной лимфаденопатии. КТ показала двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Хотя никаких других признаков и симптомов саркоидоза не наблюдалось, мы начали лечение преднизолоном, 20 милиграмм в день. Впоследствии, уровни кальция и АПФ в сыворотке полностью нормализовались уровень 1,25(О)₂D₃ уменьшился до невыевляемого. Почечная функция улучшилась, но хроническая почечная недостаточность сохранилось. В течение периода наблюдения мы обнаружили, что уровень кальция в сыворотке стал довольно низким с увеличением уровня iPTH и было начато лечение 1a(ОH)D₃ 1 милиграмм в день, чтобы предотвратить гипокальциемию.

Обсуждение

При первичном гиперпаратиреозе, чрезмерная секреция PTH вызывает гиперкальциемию, увеличивая почечную абсорбцию кальция и реабсорбцию кальция из кости [1]. Абсорбция кальция в кишечнике также увеличивается посредством увеличения синтеза 1,25(О)₂D₃, связанным с увеличением экспрессии 1-альфа гидроксилазы в почках. Напротив, при саркоидозе, гиперкальциемия вызвана исключительно высокими уровнями 1,25(О)₂D₃, связанными с сверхэксперссией 1-альфа гидроксилазы у саркоидных макрофагов в пораженных тканях. Однако, патофизиология метаболизма кальция в случаях, когда обе эти болезни сосуществуют изучена плохо из-за редкости таких случаев [4-7]. Недавно Kinoshita [7] описал случай сосуществования обоих болезней, но удаление аденомы паращитовидной железы полностью нормализовало гиперкальциемию. Таким образом, относительная роль PTH и 1,25(О)₂D₃ в возникновении гиперкальциемии все еще остается не ясной. Мы показали, что и аденома паращитовидной железы и саркоидоз играли существенную причинную роль в серьезной гиперкальциемии у нашего пациента.

После ремиссии саркоидоза, плазменные уровни 1,25(О)₂D₃ уменьшились до невыявляемых, вероятно из-за подавления активности 1-альфа гидроксилазы в почках. Таким образом, до проведения паратиреоидэктомии, почечные факторы не были ответствены за гиперкальциемию. Напротив, гиперкальциемия, которая продолжалась после паратиреоидэктомии, прежде всего была связана с высокими уровнями 1,25(О)₂D₃, вызванными саркоидозом, поскольку плазменые уровни PTH были заметно уменьшены из-за сопутствующей гиперкальциемии.

Таким образом, мы предполагаем, что серьезная гиперкальциемия ( > 15 mg/dl) у нашего пациента была вызвана двумя независимыми механизмами. На это указывает то, что устранение гиперпаратиреоза лишь частично улучшило гиперкальциемию, принимая во внимание, что последующее лечение саркоидоза полностью нормализовало плазменные уровни кальция.

Интересно, что увеличенные уровни 1,25(О)₂D₃ при саркоидозе имеют подавляющий эффект на секрецию PTH аденомой паращитовидной железы [7]. К сожалению, в нашем случае, паратиреоидэктомия была выполнена до лечения глюкокортикоидами, что привело к уменьшению уровней 1,25(О)₂D₃. Поэтому, мы не смогли проверить, влияет ли уменьшение уровней 25(О)₂D₃ на секрецию PTH. Существенное увеличение плазменных уровней iPTH (130 - 200 pg/ml) было обнаружено, когда активность саркоидоза уменьшилась и плазменные уровни 1,25(О)₂D₃ стали невыявляемыми. Это увеличение могло быть вызвано гипокальциемией а также хронической почечной недостаточностью.

Причина почечной недостаточности у нашего пациента остается не ясной. КТ почек показала атрофию и существенный атеросклероз, предполагая нефросклероз, как первичную причину почечной недостаточности. Кроме того, хроническая гиперкальциемия, как известно, нарушает почечную функцию, хотя никакого очевидного кальциноза почек обнаружено не было. Слабое улучшение уровня креатинина, которое наблюдалось после лечения гиперпаратиреоза и саркоидоза, вероятно было связано с необратимым органическим повреждением почечной ткани.