Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:220-222

Ихтиозиформный саркоидоз, развившийся после химиотерапии у пациента с болезнью Ходжкина

Sawhney M, Sharma YK, Gera V, Jetley S
Department of Dermatology and STD and Department of Pathology, Command Hospital, Pune

Реферат

Приобретенный ихтиоз у взрослых может отражать наличие внутренней болезни, включая злокачественные новообразования, особенно лимфому Ходжкина или саркоидоз. Мы сообщаем о пациенте, у которого развился ихтиозиформный саркоидоз более чем через год после завершения 6 циклов химиотерапии болезни Ходжкина. По нашим данным, развитие ихтиозиформного саркоидоза после химиотерапии болезни Ходжкина ранее описано не было.

Введение

Приобретенный ихтиоз у взрослых может отражать наличие внутренней болезни, включая злокачественные новообразования (особенно лимфому Ходжкина), саркоидоз, лепру, гипотиреоз, почечную недостаточность и пищевые дефициты. [1] Однако, ихтиозиформный саркоидоз очень редок [2]. Связь саркоидоза с лимфомой Ходжкина также была описана [3]. Мы описываем пациента с болезнью Ходжкина, у которого ихтиозиформный саркоидоз развился после химиотерапии.

История болезни

36-летний мужчина с болезнью Ходжкина в стадии ремиссии обратился к своему онкологу по поводу сухих, чешуйчатых повреждений на голенях, которые развились в сентябре 2001 г. Ранее, в сентябре 1999 г. у него развилась чрезмерная сухость кожи с зудом и увеличение шейных лимфатических узлов в феврале 2000 г. Биопсия лимфатического узла подтвердила диагноз болезни Ходжкина. С марта до сентября 2000 г. было проведено шесть циклов COPP/ABV. В декабре 2000 г. у пациента развились подкожные узелки на руках и животе. Сухое ихтиозиформное повреждение появилась на задней части правой голени в сентябре 2001 г. и несколько подобных повреждений появились на других частях тела в течение следующих 10 месяцев. Несколько персистирующих эритематозных папул появились на левой руке в течение января 2002 г. Лихорадки, потери веса, кашля, одышки, боли в груди, болей в кости, артралгии, гипоестезии, парестезии, моторного дефицита, затруднения дыхания через нос, кровотечения из носа, отека нижних конечностей, поражения волос и глаз не было.

Физикальная экспертиза была нормальной, кроме уединенного, твердого, подвижного, безболезненного цервикального лимфатического узла размером 1 см. Дерматологическая экспертиза показала большие, ихтиозиформные повреждения на ногах, бедрах, руках и плечах; группы эритематозных папул на левой руке и спине и мягкие или твердые, подвижные, безболезненные подкожные узелки на руках и животе. Утолщения нервов, смежных с кожными повреждениями или утолщения периферических нервов не было. Пациент также имел генерализованный ксероз. Повреждений волос, слизистой, ладоней и ступней отмечено не было. Биопсия ихтиозиформного повреждения показала эпителиоидноклеточные гранулемы, окруженные лимфоцитами. Гигантских клеток отмечено не было. Нервы даже в пределах гранулемы не были повреждены. Кислотоупорных организмов обнаружено не было, реакция оседания эритроцитов 28 мм в час. Имелась поликлональная гипергаммаглобулемия, кожная анергия к туберкулину и умеренный рестриктивный паттерн при исследовании функции легких. Гемограмма, анализ мочи, индекс тромбоцитов, сахар крови, серологический креатинин, кровь в моче, серологический кальций, функция печени, ЭКГ, рентгенограмма и КТ легких были нормальны. Тест на ВИЧ был отрицательным.

Ввиду обнаружения эпителиоидноклеточных гранулем без поражения нервов в ихтиозиформных повреждениях кожи, наличия кожной анергии, гипергаммаглобулемии и рестриктивной болезни легкого, у этого пациента была диагностирована болезнь Ходжкина в сочетании с саркоидозом.

Обсуждение

Саркоидоз является диагнозом исключения. Фактически, у нашего пациента до биопсии кожи возможность саркоидоза не рассматривалась. Дальнейшие исследования показали умеренную рестриктивную болезнь легкого, кожную анергию и гипергаммаглобулемию. Присутствие эпителиоидноклеточных гранулем в дерме предполагало диагноз пограничной туберкулоидной лепры, но это состояние было исключено отсутствием потери чувствительности, утолщения нервов и инфильтрации нервов при гистопатологическом исследовании.

Ранее сообщалось о случаях развития саркоиод-подобных гранулем в лимфатических узлах, которые считались эпителиоидной формой болезни Ходжкина [4]. Множество случаев болезни Ходжкина было описано в сочетании с саркоидозом [3]. Многие случаи, в которых в случае гистологически доказанного саркоидоза болезнь Ходжкина развилась через через много лет, были названы синдромом ''саркоидоз-лимфома''. Silva с коллегами [5] сообщили о женщине, у которой саркоидоз был диагностирован в возрасте 13 лет, а в возрасте 37 лет развилась болезнь Ходжкина с локальным поражением кожи. После 8 циклов COPP/ABV произошла полная ремиссия. В течение 6 лет пациет оставался бессимптомным. Этот случай породил гипотезу, что саркоидоз может предрасполагать к лимфоидным злокачественным новообразованиям вследствие иммунной дисрегуляции [6]. Сообщалось о развитии саркоидной реакции на лимфому Ходжкина и другие злокачественные новообразования [7].

О развитии саркоидоза также сообщалось после химиотерапии болезни Ходжкина и других лимфоретикулярных злокачественных новообразований [8-11]. Некоторые авторы считали причиной этих состояний блеомицин, который использовался при химиотерапии [11]. Также сообщалось об усилении кожного саркоидоза после химиотерапии лимфомы Ходжкина [12].

Присутствие саркоидоза при болезни Ходжкина указывает на лучший прогноз из-за усиления иммунной реакции на злокачественные клетки, что было обнаружено в исследовании большой группы из 608 пациентов с болезнью Ходжкина. Sacks с коллегами [13] обнаружили, что 55 (9 %) их пациентов, которые имели саркоид-подобные эпителиоидные гранулемы, имели лучшую выживаемость, чем группа пациентов без саркоид-подобных реакций. Наш пациент также не имел рецидива через два года наблюдения.

Мы считаем, что в зависимости от степени иммунного ответа хозяина, ограниченная саркоидная реакция или генерализованный саркоидоз может развиваться в ответ на присутствие опухолевых клеток. Эпителиоидных форм лимфомы Ходжкина в литературе не описано, сообщалось только о ограниченых саркоидных реакциях. Предположение, что в случаях сочетания лимфомы и саркоидоза, присутствие саркоидоза может вызывать иммунную дисрегуляцию, ведущую к развитию лимфоретикулярных новообразований [6] маловероятно, поскольку присутствие саркоидной реакции в таких случаях было связано с лучшим прогнозом [13]. Следовательно, наиболее вероятным объяснением сочетания лимфомы и саркоидоза является то, что сильный иммунный ответ анти-опухолевых макрофагов и активизированных T-лимфоцитов вызывает саркоидную реакцию; таким образом злокачественное новообразование остается скрытым в течение многих лет. Случаи саркоидоза, которые развиваются после химиотерапии, могут быть быть связаны с усилением иммунного ответа на некоторые антигены, появившиеся после уничтожения клеток опухоли.