Journal of the American Academy of Dermatology 1999; 40:862-5

Ихтиозиформный саркоидоз

Jennifer Clay Cather MD, Philip R. Cohen MD
From the Departments of Dermatologya and Pathology, the University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas; the Department of Medical Specialties (Section of Dermatology), The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas; and Evergreen Professional Building, The Woodlands, Texas.

Реферат

Ихтиозиформный саркоидоз - редкое кожное проявление саркоидоза. Мы сообщаем о 68-летнем черном мужчине с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в течение 10-лет и с приобретенным ихтиозом в течение 2 лет. При биопсии кожи, в дерме были обнаружены неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом, и обыкновенный ихтиоз (ichthyosis vulgaris). Это необычное проявление кожного саркоидоза ранее было описано у 19 пациентов, у которых повреждения были расположены на ногах. Повреждения кожи появились одновременно или предшествовали диагнозу системного саркоидоза у 76 % пациентов. У 95 % пациентов в конечном счете развились симптомы системного саркоидоза. При обнаружении признаков приобретенного ихтиоза, необходимо оценить возможность злокачественных новообразований, коллагенозов, эндокринных нарушений, пищевых дефицитов, реакций на лекарственные средства или саркоидоза. Результат биопсии кожи, совместимый с приобретенным ихтиозом, может указывать на кожный саркоидоз.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, при которой обычно поражаются легкие, глаза, лимфатические узлы и кожа [1] [3]. Кожные проявления саркоидоза происходят у 20- 35 % пациентов с системной болезнью [4]. Саркоидоз только с кожными проявлениями происходит приблизительно у 25 % пациентов [5].

Кожные проявления саркоидоза разнобразны и могут быть разделены на специфические и неспецифические. Специфические повреждения демострируют неказеозные гранулемы в дерме и сопутствуют хронической болезни. В недавнем обзоре кожного саркоидоза было показано, что 73 % пациентов имели специфические повреждения в начале болезни. Из них 70 % имели сопутствующие системные проявления. У остальных 30 %, системная болезнь развилась через 6 - 36 месяцев позже [6]. Неспецифические повреждения не имеют гранулематозного воспаления в дерме, но связаны с системным саркоидозом. Обычно, неспецифические повреждения (узловатая эритема), связаны с острым течением заболевания.

Кожный саркоидоз, имеющий вид приобретенного ихтиоза, редок. Наши знания ограничены 19 случаями [7] [19]. Мы описываем 68-летнего черного мужчину с 10-летней историей ХОБЛ и с проявлениями приобретенного ихтиоза в течение 2 лет в виде бляшек на ногах и животе. Биопсия кожных повреждений показала наличие неказеозных (саркоидных) гранулем и обыкновенного ихтиоза. Дальнейшие исследования показали системный саркоидоз.

История болезни

Пациент - 68-летний чернокожий мужчина с ихтиозиформными повреждениями на ногах и животе в течение 2 месяцев. В семейной истории пациента не имелось обыкновенного ихтиоза. У пациента была ХОБЛ, вследствие чего пациент наждался в дополнительном кислороде, а также левосторонняя невралгия тройничного нерва, глаукома и диабет. В течение предыдущих 3 лет он принимал карбамазепин и глибурид. Пациент выкуривал 50 пачек табака в год.

Экспертиза кожи и слизистых оболочек показала большие гиперпигментированные бляшки на обеих ногах и животе (Рис. 1).

Рис. 1 Кожный саркоидоз, имеющий вид приобретенного ихтиоза. Повреждения на конечностях имеют вид гиперпигментированных бляшек.

Не было обаружено повреждений глаз, слизистых, ногтей и лимфатических узлов. Биопсия повреждений на ноге показала компактный ортокератоз. Множественные неказеозные гранулемы были обнаружены в дерме (Рис. 2).

Рис. 2. Неказеозные гранулемы в дерме (А) и компактный ортокератоз (B).

Окраска по Шиффу и Цилю-Нильсену была отрицательной для грибковых организмов и микобактерий, соответственно. Рентгенограмма и КТ показали двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию, паренхиматозные повреждения левого легкого и изменения, вторичные к ХОБЛ. Исследования функции легких показали как рестриктивные нарушения (совместимые с саркоидозом) так и хронические обструктивные нарушения. Электролиты, печеночная трансаминаза были в пределах нормы, посевы на грибы и кислотостойкие организмы - отрицательны.

Легочная функция пациента ухудшалась и было начато лечение преднизоном - 30 милиграмм ежедневно в течение 4 недель. Местная терапия (крем с 12 % молочной кислотой) два раза в день применялась для кожных повреждений. Функция легкого и повреждения кожи начали улучшаться. В настоящее время пациент стабилен на 20 милиграммах преднизона ежедневно.

Обсуждение

Ихтиозиформный саркоидоз наблюдался, включая нашего пациента, всего в 20 случаях [7] [19]. Первое сообщение было сделано Braverman [19] в 1981 г, в котором он описал пациента, имевшего ихтиоз, у которого были обнаружены неказеозные гранулемы за 6 месяцев до постановки диагноза саркоидоз. Впоследствии, исследователи ссылались на это состояние как на ихтиозиформный саркоидоз [7] [9] [11] [13] [14] [18].

Частота ихтиозиформного саркоидоза у мужчин (8 пациентов, включая нашего) [7] [9] [12] [15] [17] и у женщин (9 пациентов) [7] [11] [13] [14] одинакова. Пол остальных пациентов указан не был. Средний возраст пациентов при развитии повреждений кожи был 48 лет у мужчин (диапазон от 21 до 68 лет) и 32 года у женщин (диапазон от 26 до 54 лет). Все пациенты были не белые: 14 были чернокожими (включая нашего пациента) [7] [9] [11] [15] [18], 1 был из Вест-Индии [10]. Раса остальных пациентов не была указана.

Повреждения кожи обычно бессимптомны и обычно наблюдаются на нижней части ног как большие, чешуйчатые повреждения. Появление кожных повреждений предшествовало диагнозу системного саркоидоза (от 2 до 24 месяцев) у 10 пациентов (включая нашего) [7] [9] [11] [12] [14] [16], сопровождало диагноз системного саркоидоза (от 2 до 36 месяцев) у 4 пациентов [10] [14] [15] [17] и произошло одновременно (в пределах одного месяца) с постановкой диагноза системного саркоидоза у 3 пациентов. [7] [9] [13]. Один пациент имел только кожные проявления саркоидоза [16] и системная болезнь не была описана у 2 пациентов с кожными повреждениями[18]. Следовательно, системный саркоидоз имелся первоначально или впоследствии развился у 19 из 20 пациентов (95 %) с ихтиозиформным саркоидозом [7] [15] [17] [19].

Микроскопические исследования повреждений демонстрируют характерные ненормальности как для простого ихтиоза, так и для саркоидоза. Имеется гиперкератоз и/или истончение или отсутствие зернистого слоя, некоторые повреждения также имеют акантоз. В дерме имеются неказеозные гранулемы. Окрашивание для грибов и микобактерий не показывают наличие микроорганизмов. Экспертиза в поляризованном свете отрицательна.

Кроме саркоидоза, приобретенный ихтиоз необходимо дифференцивать с раком, коллагенозами, эндокринными нарушениями, инфекциями, пищевыми дефицитами и другими причинами [20] [30].

Таблица 1. Дифференциальный диагноз приобретенного простого ихтиоза

Наследственный простой ихтиоз и питириаз имеют идентичные микроскопические особенности, не наблюдаемые при приобретенном обыкновенном ихтиозе [22]. Саркоидоз необходимо дифференцировать от гранулематозного хейлита, кожной болезни Крона, микозов (аспергиллез, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, лобомикоз, Североамериканский бластомикоз и споротрихоз), реакции на инородный материал (бериллий, цирконий, кварц, пигменты, применяемые при татуировке), лейшманиоз, лимфопролиферативных гранулем (замеченных при болезни Ходжкина), микобактериальных болезней (обыкновенная волчанка и паронихия, туберкулоидная лепра, ''гранулема пловцов'', вызываемая M marinum), липоидный некробиоз (саркоидный вариант), одноклеточные, сифилис (поздний вторичный или третичный) и туберкулоид (индуративная эритема) [31].

Нескольким пациентам с ихтиозиформенным саркоидозом потребовалась кортикостероидная терапия для лечения системной болезни. Кожные повреждения улучшились при использовании системных стероидов, местных стероидов, или и тех и других [8] [12] [15].

Заключение

Ихтиозиформый саркоидоз - необычное кожное проявление саркоидоза. У 13 из 17 пациентов (76 %), повреждения кожи появились одновременно или предшествовали диагнозу системного саркоидоза. Биопсия кожи, окрашивание и культуральные исследования полезны для подтверждения диагноза ихтиозиформного саркоидоза и исключения других заболеваний. Параллельное присутствие саркоидных гранулем и обыкновенного ихтиоза совместимо с диагнозом ихтиозиформенного саркоидоза. У 95 % пациентов с ихтиозиформенным саркоидозом, в конечном счете развилась системная болезнь. Поэтому, как только диагноз ихтиозиформенного саркоидоза был установлен, должна быть выполнена начальная и периодическая последующая оценка развития системного саркоидоза.