Rheumatology 2003; 42: 700-702
Успешное лечение саркоидоза лефлуномидом
V. Majithia, S. Sanders, V. Harisdangkul and J. G. Wilson
Department of Rheumatology and Molecular Immunology, L-525, Clinical Science Building, University of Mississippi Medical Center
Лефлуномид (Арава) - ингибитор синтеза пиримидина, который имеет иммуномодулирующие / иммуносупрессивные свойства. Хотя лефлуномид в настоящее время одобрен для лечения пациентов с ревматоидным артритом, он с успехом использовался для лечения нескольких других аутоиммуннных болезней. Мы сообщаем о хорошем начальном ответе на лефлуномид у пациента с саркоидозом, вовлекающим респираторный тракт и кожу.
Наш пациент - 30-летний афро-американец, который в 1998 г. имел жалобы на рекуррентный синусит и сухой кашель. Оценка показала внутригрудную лимфаденопатию и гранулематозное воспаление слизистой придаточных пазух носа. Биопсия показала неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом. Симптомы и признаки сохранялись несмотря на начальное лечение преднизоном 20 милиграмм в день и метотрексатом 15 милиграмм в неделю. В течение этого периода, развилась сыпь на лице, совместимая с кожным саркоидозом. Прием метотрексата был прекращен из-за гастроинтестинальных побочных эффектов и головной боли. Последующая терапия азатиоприном была остановлена из-за отсутствия гастроинтестинальной толерантности и слабого клинического ответа. Гидроксихлорохин 400 милиграмм в день также использовался без большого успеха. Когда пациент поступил в нашу клинику в ноябре 2001 г., он имел персистирующие высыпания на лице, синусит и кашель. Он принимал гидроксихлорохин 400 милиграмм в день, но прекратил прием преднизона за 6 недель до обращения в клинику. Обзор симптомов, медицинской, социальной и семейной истории не дал никакой новой информации. Физикальная экспертиза отметила высыпание на лице, которое было эритематозным, пятнисто-папулярным, с бляшками, совместимое с вовлечением кожи при саркоидозе, болезненность верхнечелюстной и лобной пазух и хрипы в легком при аускультации. Лабораторные тесты показали увеличенный уровень АПФ 160 IU/dl, умеренную нормоцитарную анемию с гемоглобином 12.3 g/dl, скорость оседания эритроцитов 45 mm/h и C-реактивный белок 2.3 g/dl. Полный анализ крови был в пределах нормы.
Пациент отказался от дальнейшей терапии преднизоном. Было начато лечение лефлуномидом 20 милиграмм в день. Дополнительная оценка в марте и апреле 2002 г. показала полное разрешение синусовых симптомов и кашля, а также существенное улучшение кожных высыпаний. Уровень АПФ уменьшился до 80 IU/dl, анемия разрешилась, скорость оседания эритроцитов уменьшилась до 30 mm/h и C-реактивный белок был нормален - 0.5 mg/dl. Пациент не имел никаких неблагоприятных клинических или биохимических эффектов при терапии лефлуномидом.
Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь, характеризованная присутствием неказеозных гранулем в вовлеченных органах. Хотя саркоидоз наиболее часто вовлекает легкое, внелегочные проявления, включая вовлечение кожи, являются обычными [1]. Кортикостероиды остаются основой лечения саркоидоза и используются в суточной дозе 20-80 милиграмм с постепенным сниженим до 5-15 милиграмм. Несколько цитотоксических лекарственных средств использовались для лечения саркоидоза и оказались полезны для некоторых групп пациентов. По критериям безопасности и эффективности, метотрексат и азатиоприн - наиболее часто используемые средства [2, 3]. Циклофосфамид [3] должен использоваться для рефрактерных случаев. Другие средства, которые использовались с переменным успехом, включают хлорохин и гидроксихлорохин [4], циклоспорин [5] и пентоксифиллин [6]. Лефлуномид вероятно действует как иммуномодулирующее средство, ингибируя de novo синтез пиримидинов и является специфическим ингибитором пролиферации T-клеток [7]. Лефлуномид имеет биодоступность 80 % при использовании перорально и быстро конвертируется печенью и стенкой кишечника к активному метаболиту A77-1726, который имеет период полураспада приблизительно 15 дней. Эффект лефлуномида селективен для пролиферирующих лимфоцитов и является обратимым, что объясняет лучший профиль токсичности. Кроме его использования при ревматоидном артрите, лефлуномид был эффективной альтернативой при лечении других аутоиммуннных болезней, таких как синдром Сьёгрена и гранулематоз Вегенера, а также имел выгодные эффекты в нескольких животных моделях, включая системную красную волчанку и миастению гравис [8, 9]. Слабый терапевтический ответ и отсутствие толерантности к обычным иммуносупрессивным средствам вели к использованию лефлуномида у нашего пациента. Улучшение болезни без параллельной кортикостероидной терапии было хорошим результатом.
В случае, описанном в этом сообщении, благоприятный ответ на лефлуномид у пациента с рефрактерным саркоидозом говорит, что лефлуномид может быть безопасной и эффективной альтернативой общепринятой в настоящее время терапии саркоидоза. Для установления эффективности лефлуномида для лечения саркоидоза необходимы дальнейшие клинические исследования.