Rheumatology 2007 46(5):888-890

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия у пациента с саркоидозом - успешное лечение цидофовиром и миртазапином

K. Owczarczyk, R. Hilker, A. Brunn, M. Hallek and A. Rubbert
Department of Medicine, University of Cologne Hospital, Department of Neuropathology, University of Cologne Hospital, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Cologne and Department of Neurology, Johann Wolfgang Goethe University, Theodor Stern Kai 760590 Frankfurt am Main, Germany

Введение

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (PML) является демиелинизирующей болезнью ЦНС, вызванной реактивацией вируса JC (JCV) у иммуннологически скомпрометированных пациентов, включая пациентов после трансплантации, с злокачественными новообразованиями системы кроветворения или СПИД. Недавно, о развитии прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии сообщалось у пациентов с аутоиммуннными болезнями, у которых проводилась иммуносупрессивная терапия [1]. Несмотря на прекращение иммуносупрессии, прогноз PML обычно плохой.

Общее согласие относительно терапии прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии пока еще не достигнуто. Цидофовир, обладающей анти-JCV активностью in vitro, является наиболее эффективной терапией полиомавирусной болезни у мышей [2]. Несколько собщений предположили его потенциальную терапевтическую выгоду [3], принимая во внимание, что другие сообщения не показали клинической эффективности.

Поскольку прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия скорее является последствием реактивации JCV, чем острой инфекции, в идеале, лекарственное средство должно предотвращать повторную инфекцию глиальных клеток. Недавно, Atwood с коллегами продемонстрировали, что JCV использует серотониновый рецептор 5HT_2A, чтобы инфицировать глиальные клетки человека [4]. Антидепрессант миртазапин, который является антагонистом 5HT_2A, способен пересекать гематоэнцефалический барьер, связывать существенное количество рецепторов 5HT_2A и блокировать репликацию JCV in vitro.

Мы описываем благоприятный результат лечения прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии у пациента с системным саркоидозом, используя комбинированную терапию цидофовиром и миртазапином.

История болезни

У 58-летней белой женщины внезапно развилась атаксия с нечленораздельной речью. Начиная с 2000 г. она страдала от саркоидоза с поражением легких, кожи и костно-мышечной системы. Кроме того, пациент сообщил об артериальной гипертонии и дополнительно было обнаружено умеренное ухудшение почечной функции. Терапия саркоидоза включала кортикостероиды с дозировкой 40 милиграмм в день и азатиоприн 50 милиграмм в день. В 2001 г. лечение азатиоприном было прекращено из-за побочных эффектов. При поступлении в нашу клинику пациент получал преднизолон 5 милиграмм в день и метотрексат 7.5 милиграмм в неделю.

Лабораторные исследования показали СОЭ mm/h, нормальный серологический кальций и немного увеличенные уровни растворимых рецепторов IL-2 (sIL2R), 826 kU/l (норма < 710 kU/l). Была отмечена лимфопения, с абсолютным индексом лимфоцитов 580 /µl (норма 1000-4800) и нормальное отношение CD4/CD8=0.8.

МРТ показала изолированное инфратенториальное повреждение мозжечка, гипоинтенсивное на T1-взвешенном и гиперинтенсивное на T2-взвешенном изображении. Экспертиза цереброспинальной жидкости была нормальной, включая ПЦР ДНК JCV. Поскольку клиническое сосотояние пациента ухудшалось, была выполнена стереотаксическая биопсия. Гистологическая экспертиза показала области демиелинизации с макрофагами, фагоцитирующими миелин и увеличенные глиальные клетки причудливой формы. Иммуногистохимическое исследование глиальных клеток показало наличие большого Т-антигена JCV, подтверждая диагноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии.

Лечение метотрексатом и стероидами было прекращено и, поскольку состояние пациента продолжило ухудшаться с развитием тремора и тошноты, мы начали лечение цидофовиром с уменьшенной дозировкой (0.25 милиграмм / кг), как ранее было описано для пациентов после трансплантации почки [5].

Пациент получил 6 инфузий цидофовира через 2-х недельные интервалы (совокупная доза 1186.5 милиграмма) без любых побочных эффектов. Кроме того, пациент получал миртазапин в суточной дозировкой 15 милиграмм, начиная со второй инфузии цидофовира. При этом режиме терапии произошло значительное улучшение. Тошнота и головокружение полностью разрешились, однако сохранились остаточные проявления тремора. Через 3 месяца МРТ показала значительное уменьшение отека и небольшое уменьшения размера повреждения мозжечка.

В настоящее время, через 6 месяцев после постановки диагноза прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, пациент имеет устойчивый неврологический статус. Лечение гидроксихлорохином было начато из-за ухудшения артралгии, дозировка миртазапина была увеличена до 30 милиграмм в день. Лечение цидофовиром было прекращено.

Обсуждение

В недавнем исследовании 58 ВИЧ-отрицательных пациентов с прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, было обнаружено, что у 9 % пациентов основной болезнью был саркоидоз [6]. Пациенты с саркоидозом имеют увеличенный риск оппортунистических инфекций [7] и злокачественных новообразований [8] и поскольку у них проводится лечение стероидами или другими иммуносупрессивными лекартсвенными средствами, неясно, является ли это вторичным к иммуносупрессивной терапии или является первичным иммунным нарушением [9].

Поэтому, возможность оппортунистических инфекций должна рассматриваться у всех пациентов с саркоидозом с атипичными неврологическими симптомами. Правильный диагноз, в особенности дифференцирование от нейросаркоидоза, имеет важное значение для дальнейшего лечения пациента. При необходимости, должна быть выполнена стереотаксическая биопсия.

Концепция включения антагониста рецептора 5HT_2A в режим лечения PML является интригующей и об его успешном использовании у пациента с дерматомиозитом и прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией сообщалось ранее [10]. Эти случаи говорят, что включение миртазапина в режим лечения ВИЧ-отрицательных пациентов с прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, может быть связано с благоприятным исходом. Однако, чтобы подтвердить это наблюдение, необходимы дальнейшие исследования.