Абсцесс мозга вызванный Listeria monocyiogenes при продолжительном саркоидозе

Абсцесс мозга вызванный Listeria monocyiogenes при продолжительном саркоидозе

Maj Ronald Poropatich and Ltc Yancy Y Phillips, MC
From the Departament of Medicine, Walter Reed Medical Center, Washington, DC

У 50-летнего чернокожего мужчины с стероид-зависимой стадией IV саркоидоза, ранее имевшим приступ, приписанный нейросаркоидозу, развилась дезориентация, атаксия, черепные невропатии и одышка. Неврологическое исследование показало круглую массу в базальном ганглии. При трепанации из черепа был удален гной, из которого были выращены Listeria monocyiogenes. Пациент ответил на терапию антибиотиками.

Инфекции у иммуноскомпрометированного хозяина является серьезной проблемой, частота которой увеличивается при лечении иммуносупрессорами и при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Центральная нервная система может поражаться большим количеством потенциальных патогенов и частота ее поражения находится на втором месте, уступая только легкому (1). Хотя инфекция Listeria monocyiogenes - наиболее частая причина бактериального менингита у иммуннологически скомпрометированных пациентов, она редко вызывает абсцесс мозга (2). Мы полагаем, что наше сообщение является первым описанием абсцесса мозга, вызыванного Listeria sp. у пациента с саркоидозом.

У 50-летнего чернокожего мужчины со стадией IV саркоидоза, диагностированного 22 года назад, в течение 10 дней развилась прогрессирующая дезориентация, атаксия, диплопия и одышка. В анамнезе были отмечены двусторонние апикальные мицетомы с массивным кровохарканьем, вызванные Aspergillus sp, что потребовало проведения экстренной лобэктомии в 1972 г. Периодическое ухудшение легочной функции отвечало на увеличение дозировки стероидов.

За год до этого у него развился приступ. В это время он получал поддерживающую терапию, преднизон 10 мг в день. Люмбарная пункция, электроэнцефалограмма и КТ головного мозга не показали патологии. Предполагалось, что приступ был связан с нейросаркоидозом и проводилось лечение противосудорожными средствами без повторения приступов.

За 8 месяцев до текущих событий развилось обострение легочного саркоидоза с лихорадкой, одышкой и увеличением легочных инфильтратов. При фибробронхоскопиии признаков инфекции обнаружено не было и пациент имел быстрый, но временный ответ на увеличение дозировки преднизона до 50 мг в день. Легочная функция постепенно ухудшалась и рассматривалась возможность изменения терапии, когда развились новые неврологические симптомы.

Экспертиза показала летаргию без дезориентации, температура 37.8°C (100°F). Офтальмологическая экспертиза не показала отека диска зрительного нерва или нистагма, однако, неврологическое исследование показало двусторонний птоз, повосторонний паралич лицевого нерва и дисметрию левой руки.

Лабораторные исследования: гематокрит 45.3 %, лецкоциты 9600/mm³ (гранулоциты 85 %), натрий 136 mg/dL, глюкоза 404 mg/dL, кальций 9.0 mg/dL. Газы артериальной крови PCO₂ 32 мм ртутного столба, Po₂ 70 мм ртутного столба, pH 7.45. Рентгенограмма грудной клетки показала стабильную ретикулонодулярную интерстициальную болезнь с апикальными полостями. Исследования функции легких показали FVC 1.38 л (40 % от должного), FEV1 1.26 л (40 % от должного), DLco 33 % от должного.

Компьютерная томография черепа без контраста показала 2 см повреждение в левом базальном ганглии с окружающим отеком. Люмбарная пункция: давление 220 mm водяного столба, лейкоциты 28/mm³ (95 % мононуклеарные клетки), глюкоза 146 mg/dL, белок 31 mg/dL. Окрашивание ЦСЖ по Грамму и кожная проба с криптококковым антигеном были отрицательны.

Компьютерная томография черепа с контрастом показала круглое повреждение с ярким центром, походящее на массу (рис. 1). При бронхоскопии с трансбронхиальной биопсиеей никаких эндобронхиальных повреждений или инфекций обнаружено не было. Магнитно-резонансная томография черепа (рис. 2) была совместима с результатами КТ, предлагая абсцесс мозга. На третий день госпитализации было начато лечение пенициллином G внутривенно, триметопримом / сульфаметаксозолом и метронидазолом.


Рис. 1. КТ с контрастом демонстрирует круглую массу	Рис. 2. Результат МРТ

На шестой день госпитализации была выполнена фронтальная краниотомия, при которой было удалено 3 мл гнойного содержимого. Окрашивание по Грамму показала организмы с переменной морфологией, типичные при проведении терапии антибиотиками. Культуральные исследования для поиска вирусных, грибковых, микобактериальных, анаэробных и аэробных организмов показали рост резистентных к пенициллину Listeria monocyiogenes. Культуральные исследования крови, мочи и ЦСЖ, полученные до проведения специфической терапии, не показали присутствия Listeria monocyiogenes.

Была начата 6-недельная терапия, 160 мг сульфаметаксозола и 800 мг триметоприма каждые 6 часов внутривенно с клиническим и радиологическим улучшением. Пациент был выписан через 50 дней госпитализации и получал триметоприм / сульфаметаксозол (две таблетки четыре раза в день) в течение 4 недель. КТ и МРТ, выполненные через 7 месяцев после выписки, показали небольшой кальциноз в области абсцесса. Функция легких не улучшилась, но оставалась устойчивой на более низкой дозе стероидов.

Listeria monocyiogenes известны уже более 50 лет и в США ответствены приблизительно за 1700 случаев агрессивной болезни ежегодно (3). Листерии - факультативнын анаэробы, грамм-положительные палочки, который широко распространены в природе. Листериоз может передаваться с пищей, недавно сообщалось о спорадических вспышках листериоза из-за загрязнения продуктов питания (3-5).

Листерии - внутриклеточные паразиты, которые переносятся циркулирующими лимфоцитами. Таким образом они вторгаются в ткани, которые обычно резистентны к инфекции (ЦНС, матка при беременности, плацента и плод) (3). Инфекции часто отмечают у беременных, новорожденных, пожилых и иммуннологически скомпрометированных индивидуумов. Смертность от листериоза составляет почти 30 % (6). Клеточный иммунитет - важный механизм защиты против этого патогенна. Nieman с коллегами сообщили, что из 186 пожилых пациентов с листериодзом, 42 % получали кортикостероиды и 25 % имели основное онкологическое заболевание (8).

Листерии демонстрируют тропизм к ЦНС, с проявлениями от менингита до церебрита и поражения мозговой паренхимы (9). Несмотря на это, абсцессы мозга при листериозе редки. Из 14 случаев, описанных в англоязычной литературе, половина произошли у иммуннологически скомпрометированных пациентов (2). Клинические проявления листериоза подобны таковым при других инфекционных абсцессах мозга, с относительно быстрым началом лихорадки, головной боли и неврологических проявлений (2), включая изменения индивидуальности, атаксию, тремор, приступы или кому (10-12).

Атаксия является столь обычной особенностью поражения ЦНС при листериозе, что предлагалось, что это позволит дифференцировать листериоз от других инфекций ЦНС (13). Большинство абсцессов мозга при листериозе имеет единственный центр. В четверти случаев поражается таламус или, как у нашем пациента, базальные ганглии (11). Это может объяснить характерные для листериоза нарушения походки.

У пациентов с листериозом наблюдается высокая частота сочетания менингита и бактеремии. Dee с коллегами (2) в исследовании 9 пациентов сообщили о положительных культуральных исследованиях ЦСЖ и крови у 44 % и 100 % пациентов, соответственно. Высокая смертность (60 %) при абсцессах мозга, вызванных листериозом (по сравнению 10-20 % при других причинах абсцесса мозга), вероятно связана с основным онкологическим заболеванием и его лечением (иммуносупрессия) (2-8). Постановка специфического диагноза может быть произойти с задержкой из-за изменчивости морфологического паттерна при окрашивании ЦСЖ по Грамму (7).

Терапия листериоза нацелена на уменьшение иммуносупрессии, когда это возможно, и быстрое назначение антибиотиков. Гентамицин действует в синергизме с ампициллином in vitro и эта комбинация часто рекомендуется как терапия выбора (3). Триметоприм / сульфаметаксозол бактерициден для листерий, хорошо проникает в ЦНС и может использоваться у больных с аллергией на пенициллин (3). Продолжительность терапии обычно составляет от 4 до 6 недель. Хирургическая биопсия рекомендуется для повреждений, имеющих вид массы на КТ или в случаях когда культуральные исследования крови или ЦСЖ отрицательны (2).

Наш пациент имел несколько особенностей, атипичных для абсцесса мозга. Предшествующие приступы, возможно связанные с саркоидозом, вели к диагнозу нейросаркоидоза. Также рассматривалась возможность инфекции, и для оценки возможного легочного источника инфекции была выполнена фибробронхоскопия. Учитывая продолжительную стероидную терапию, мы опасались диссеминации Aspergillus из полостей в легких (14). Отрицательные культуральные исследования крови и ЦСЖ необыкновенны для инфекционных процессов ЦНС, но происходит у 10 % пациентов с абсцессами мозга (10-12). Лихорадка у нашего пациента вероятно была связана с продолжительной стероидной терапией. О лихорадке сообщалось у более половины пациентов абсцессом мозга, вызыванным листериозом (2).

Неврологические ненормальности развиваются приблизительно у 5 % пациентов с саркоидозом. Они редко являются начальным проявлением саркоидоза и обычно развиваются через несколько лет после постановки диагноза. Наиболее часто происходят черепные невропатии, поражающие III и VII черепные нервы (15). Ненормальности ЦСЖ при нейросаркоидозе неспецифические и включают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличенные уровни белка и уменьшенные уровни глюкозы (13). Абсцесс мозга может производить аналогичные результаты.

Внутричерепные массы при нейросаркоидозе происходят редко, в литературе сообщалось по крайней мере о 35 случаях (16), многие из которых были описаны до эпохи компьютерной томографии. Новые методы визуализации ЦНС показали, что поражение мозговой паренхимы при саркоидозе происходит более часто, чем считалось ранее. Саркоидоз ЦНС вероятно происходит из-за формирования менингеальных саркоидных гранулем, которые могут сливаться в опухолеподобные массы или могут остаться дискретными, производя гранулематозный менингит (18).

КТ может показать диффузную лептоменингиальную болезнь, поражение зрительного перекреста или гипофиза и, менее часто, повреждения в виде масс, которые обычно расположены перивентрикулярно. На КТ без контраста, саркоидные массы ЦНС имеют однородную плотность (18). КТ также полезна для обнаружения диффузной менингеальной болезни. МРТ лучше чем КТ визуализирует паренхиматозные повреждения (17).

Хотя результаты КТ у нашего пациента были совместимы с нейросаркоидозом в терминах местоположения, размера и наличия отека, плотность повреждения была атипичной. КТ с контрастом показала круглое повреждение в форме с массы, что позволило предположить инфекционную причину. Clark с коллегами (16) сообщили, что у 2 из 5 пациентов с внутричерепными массами, были отмечены круглые узелки. В нашем случае, дальнейшая оценка с использованием МРТ показала результаты, совместимые с абсцессом, делая гранулематозный процесс, менее вероятным. Для подтверждения диагноза и начала антимикробной терапии была необходима трепанация черепа.

Этот случай иллюстрирует важность исследования других причин развития внутричерепной массы у пациентов с саркоидозом и важность методов визуализации у пациентов с неврологическими ненормальностями. Фокальные и диффузные инфекционные болезни ЦНС имеют общие клинические особенности с нейросаркоидозом.