Current Opinion in Pulmonary Medicine 12/04/2002

Магниторезонансные и радиологические методы исследования при саркоидозе

Juan Mana, MD
Dept of Internal Medicine, Bellvitge Institute of Medical Research, Bellvitge Hospital, University of Barcelona, Barcelona, Spain

Введение

Магниторезонансная томография (МРТ) является важным инструментом при исследовании некоторых аспектов саркоидоза. МРТ в основном используется при оценке нейросаркоидоза, но также может быть полезна при оценке саркоидоза кости, мышц, сердца и саркоидоза легких. Радиологические методы при саркоидозе начали интенсивно применяться после успешного использования сцинтиграфии легких с галлием-67 как маркера активности болезни. Хотя в настояще время этот метод используется реже, он все еще полезен для обнаружения ранее неизвестных участков активности болезни. Другие, более современные радиологические методы могут быть полезны при оценке кардиосаркоидоза.

МРТ

Нейросаркоидоз

Нейросаркоидоз - область, в которой МРТ наиболее инстенсивно использовалась. МРТ мозга и позвоночного столба с гадолиниевым контрастом, превосходит КТ при оценке неврологического вовлечения при саркоидозе [1,2]. Нейросаркоидоз чаще всего развивается в лептоменинксе и приводит к разрушению лептоменингиального гематоэнцефалического барьера, что позволяет гранулематозному воспалительному процессу проникать в мозговую паренхиму по периваскулярным участкам Вирхова-Робина. Периваскулярное вовлечение и васкулит могут производить мозговую ишемию; гранулематозное воспаление также может распространяться в паренхиму мозга и производить коалесценцию гранулематозных масс [3]. Хотя нейросаркоидоз имеет склонность поражать базальные и срединные мозговые структуры, особенно в гипоталамус и гипофиз, может быть вовлечена любая часть центральной нервной системы. Поэтому, проявления нейросаркоидоза на МРТ разнообразны и неспецифичны. Дифференциальный диагноз включает инфекционный и карциноматозный менингит, опухоли мозга, демиелинизирующие болезни - особенно рассеянный склероз. МРТ может обнаружить продромальную болезнь, но отсутствие ненормальностей на МРТ не исключает присутствие нейросаркоидоза, особенно у пациентов только с черепными невропатиями или проходящих лечение кортикостероидами [4,5]. Более обычные ненормальности при нейросаркоидозе на МРТ - перивентрикулярные повреждения белого вещества и менингеальное утолщение. Менее обычные ненормальности - гидроцефалия, вовлечение черепных нервов - особенно зрительного, повреждения мозговой паренхимы, дуральные массы и вовлечение спинного мозга [6-8].

Мультиочаговые перивентрикулярные и подкорковые повреждения белого вещества могут быть изоинтенсивными или гипоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях, гиперинтенсивными на T2-взвешенных изображениях и могут наблюдаться в стволе мозга и базальных ганглиях или могут быть расположены смежно с областями наиболее интенсивного и обширного утолщения лептоменинкса (рис. 1) [1,2,4,6-13]. Часто они клинически незаметны. Перивентрикулярные повреждения неспецифичны, и некоторые из них неразличимы от повреждений при рассеянном склерозе. Сосуществование менингеального утолщения или персистирующие паренхиматозные повреждения суггестивны для саркоидоза [4,8-10]. Другие перивентрикулярные повреждения могут быть последствием продромальной ишемии, вторичной к гранулематозному васкулиту. О таких повреждениях сообщалось у пациентов с ишемической болезнью сосудов, у пациентов с васкулитом и у пожилых пациентов, однако, эти поврежедния редки в возрасте менее 50 лет. Некоторые из этих повреждений могут иметь гранулематозный характер. Перивентрикулярные повреждения обычно стабильны на последовательных МРТ несмотря на терапию и клинически незаметны [4,7,9-11].

Рис 1. T2-взвешенное изображение мозга. Гиперинтенсивные перивентрикулярные и подкорковые повреждения белого вещества у 33-летнего мужчины с множественным вовлечением черепых нервов и двусторонней внутригрудной лимфаденопатией.

На рис. 2 показана гранулематозная инфильтрация лептоменинкса на МРТ с гадолиниевым контрастом. Эти повреждения часто не обнаруживаются на МРТ без контраста [2,4,6]. Наиболее часто вовлекается супраселлярная, фронтальная базальная мозговая оболочка и борозды (sulci). Иногда, гранулемы слипаются и формируют масса-подобные повреждения, особенно в области зрительного перекреста (хиазма), дна третьего желудочка и стебля гипофиза [4,7,8,11,13]. Гидроцефалия может быть осложнением хронического менингита. В этих случаях, утолщение мозговой оболочки предполагает активный воспалительный процесс, принимая во внимание, что его отсутствие предполагает фиброз [1,5]. Вовлечение черепных нервов редко замечено при МРТ, потому что вовлечение нервов часто внечерепное. Однако, усиление накопления гадолиния в зрительном нерве часто происходит при вовлечении зрительного перекреста или массах орбиты [2,6,8,14,15].

Рис 2. Аксиальное и фронтальное T1-взвешенное изображение мозга после введения гадолиния (А и В). Изображения показывают менингеальное утолщение в бороздах левой затылочной доли; (C) гиперинтенсивное интрапаренхиматозное повреждение на T2-взвешенном изображении в левой затылочной доле у 51-летнего мужчины с хроническим менингитом и положительным тестом Квейма.

Коалесценция гранулем в мозговой паренхиме может производить объемные повреждения. Гипоталамус и гипофиз, ствол мозга и мозжечок вовлекаются наиболее часто, хотя саркоидоз может поражать любую часть центральной нервной системы [4,6,7]. Паренхиматозное вовлечение может быть изолированным, походя на первичную опухоль мозга, или множественным, походя на внутричерепные метастазы. В этом случае порвеждение T1-взвешенном изображении окружено фокальным отеком и часто сопровождается диффузным менингеальным утолщением [13,16].

Гранулематозная инфильтрация твердой мозговой оболочки производит бляшка-подобные или фокальные массы, походящие на менингиому. Повреждения имеют тенденцию быть изоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивными на T2-взвешенных изображениях [4,6,7,17]. Вовлечение спинного мозга при саркоидозе является редким. Повреждения более часты в цервикальном отделе позвоночного столба, но может быть вовлечена любая его часть. МРТ показывает опухоль спинного мозга и диффузные или очаговые костномозговые повреждения, иногда с экстрамедуллярным компонентом - гиперинтенсивным на T1- и T2-взвешенных изображених и часто сопровождается линейным лептоменингиальным утолщеним. Эти повреждения неспецифичны и могут походить на рассеянный склероз, опухоли или туберкулез [6-9,18].

Последовательные МРТ полезны при дополнительной экспертизе пациентов с нейросаркоидозом. Кортикостероидная терапия обычно приводит к исчезновению или значительному уменьшению повреждений. Однако, улучшение на МРТ часто не происходит параллельно с клиническим улучшением. Ненормальности могут быть персистирующими, особенно повреждения белого вещества [6,7,18,19].

Вовлечение костно-мышечной системы, мягких тканей и кости при саркоидозе

Узловой саркоидоз мышц может проявляться как отдельные или множественные узелки в скелетных мышцах, главным образом в конечностях. На аксиальной МРТ это проявляется характерными внутримышечными узелками, которые содержат центральную звездообразную область фиброза с уменьшенной интенсивностью сигнала (признак, называемый ''темная звезда''), окруженный воспалительной гранулемой с немного более высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенном изображении и намного более высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенном изображении. Часто наблюдается отек, окружающий повреждение. На сагиттальном и фронтальном изображении, узелки имеют признак ''три полосы'' - внутренняя полоса уменьшенной интенсивности сигнала и внешние полосы увеличенной интенсивности сигнала [20,21]. Хотя эти результаты высоко суггестивны для саркоидоза, для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия. После кортикостероидной терапии, на аксиальной МРТ остается только признак ''темная звезда'' а на продольном плане, остается только одна полоса [22]. МРТ при остром саркоидном миозите показывает неспецифическое диффузное увеличение интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях, принимая во внимание, что хроническую саркоидную миопатию лучше оценивать при сцинтиграфии с галлием-67 [21, 23].

МРТ очень чувствительна при обнаружении повреждений кости, не замеченных на рентгенограммах, особенно при вовлечении позвоночника. Результаты МРТ, сообщенные при спиномозговом саркоидозе - отдельные или множественные поражения, гипоинтенсивные на T1-взвешенном изображении и гиперинтенсивные на T2-взвешенном изображении (рис. 3). Эти результаты не специфичны и остеомиелит и метастазы должны быть исключены [24-29]. Сообщалось об утолщении синовиальной оболочки коленного сустава [30].

Рис 3. Сагиттальное T2-взвешенное изображение позвоночного столба. Гиперинтенсивные повреждения нескольких позвонков у 59-летней женщины с двухсторонней внутригрудной лимфаденопатией. Неказеозные гранулемы были обнаружены при биопсии второго поясничного позвонка и надключичного лимфатического узла.

Кардиосаркоидоз

Ранние сообщения о результатах МРТ при кардисаркоидозе описали присутствие множественных дискретных повреждений с высой интенсивностью сигнала в пределах антеролатеральной и задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки [31-34]. Ранее, Schulz-Menger с коллегами [35] сообщили об очаговом накоплении контраста в сердцах 6 пациентов с системным саркоидозом и подозреваемым вовлечением сердца. Дополнительные исследования показали нормализацию у 5 из 6 пациентов после кортикостероидной терапии. Shimada с коллегами [36] продемонстрировали увеличение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях, что суггестивно для активного воспаления левого желудочка у 8 из 16 пациентов с системным саркоидозом и клинически подозреваемым вовлечением сердца. Эти области заметно уменьшились в размере и интенсивности сигнала после 1-месячного курса кортикостероидной терапии. У половины пациентов, однако, результаты МРТ были нормальны и у большинства пациентов с положительными результатами МРТ, вовлечение сердца было предположено вследствие присутствия кардиологических симптомов, ненормальностей электрокардиограммы, эхокардиограммы и при сканировании с таллием-201. Полноценность МРТ при оценке кардиосаркоидоза и ее преимущества по сравнению с обычными методами исследования, должны быть подтверждены в крупных исследованиях. Комбинация МРТ и исследования систолической функции, могла бы увеличивать диагностическую ценность МРТ для идентификации кардиосаркоидоза. [37]

Внутригрудной саркоидоз

Из-за технических ограничений методов визуализации, грудная клетка - вероятно наиболее трудная область для исследования с помощью МРТ. Mendelson с коллегами [38] изучали полноценность МРТ у 15 пациентов с саркоидозом. Все увеличенные средостенные лимфатические узлы имели промежуточную интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и только 4 пациента имели яркие лимфатические узлы на T2-взвешенных изображениях. Этот паттерн не был специфическим и не отличался между саркоидозом и другими болезнями, особенно лимфомой. МРТ была полезна для определения степени болезни и дифференцирования расширения легочной артерии, вторичной к артериальной гипертонии, от аденопатии. Фронтальные изображения были полезнее аксиальных при отображении субкаринальной лимфаденопатии. Возможности МРТ также были ограничены при обнаружении кальциноза лимфатических узлов. Магнитно-резонанасная лимфография - новая методика, которая улучшает дифферецирование доброкачественной и злокачественной средостенной лимфаденопатии [39].

Некоторые исследования сосредоточились на полноценности T1- и T2-взвешенных МРТ при оценке диффузной болезни легкого и саркоидоза в частности. McFadden с коллегами [40] обнаружили сильную корреляцию между интенсивностью сигнала и клинической оценкой активности болезни. Дополнительные экспертизы показали уменьшение интенсивности сигнала у пациентов, имеющих ответ на лечение. Однако, МРТ не была полезна при предсказании ответа на терапию. В исследовании Mendelsson с коллегами [38], легочные инфильтраты имели промежуточную или большую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и большую на T2-взвешенных изображениях. Muller с коллегами [41] сообщил, что КТВР превосходила МРТ при начальной оценке паренхимы легкого и при обнаружении умеренного интерстициального фиброза, но эти два метода были сопоставимы при обнаружении областей консолидации воздушных пространств и эффекта ''матового стекла''. Они заключили, что МРТ может играть важную роль при оценке пациентов с помутнением воздушных пространств. Primack с коллегами [42] продемонстрировали высокую корреляцию между результатами МРТ и патологиями, обнаруженными при биопсии легкого. Перибронхиальные узелки наблюдались у большинства пациентов с саркоидозом. Паренхиматозное помутнение указывало на присутствие потенциально обратимой болезни, принимая во внимание, что сетчатый паттерн предполагал необратимый фиброз. Ранее, Gaeta с коллегами [43] использовали T1-взвешенные изображения в группе из 20 пациентов с хроническими инфильтративными болезнями легкого и 10 пациентов с саркоидозом, и сообщили о присутствии повреждений в паренхиме легкого у большинства пациентов с активным саркоидозом.

МРТ менее полезна чем КТВР при оценке паренхимы легкого, и в настоящее время не рекомендуется при оценке диффузной болезни легкого. МРТ может использоваться у пациентов, у которых внутривенное введение контрастного вещества служит противопоказанием, и как дополнение к КТ при оценке средостенной патологии и активной паренхиматозной болезни легкого, когда результаты других исследований противоречивы.

Саркоидоз печени и селезенки

МРТ при саркоидозе печени и селезенки дает изображения, подобные КТ. Они включают множественные повреждения с низкой интенсивностью сигнала, интенсивные перипортальные сигналы, поврежедния портальных и печеночных вен и очаговых областкй гетерогенного сигнала. Они неспецифичны, но могут помогать при постановке диагноза [44].

Сцинтиграфия с цитратом галлия 67

С тех пор, как начала применяться сцинтиграфия с галлием 67, ее роль в оценке болезни значительно изменилась. Сообщалось о чувствительности при обнаружении легочного саркоидоза от 60 до 90 %. Однако, специфичность метода недостаточна, потому что многие интерстициальные болезни легкого дают положительный результат. Имеется много сообщений о полноценности сцинтиграфии с галлием 67 как маркера активности саркоидоза. В настоящее время сцинтиграфия с галлием 67 используется при постановке диагноза и определении степени и участков вовлечения в диагностически трудных случаях. Наиболее обычная особенность изображения при саркоидозе - двустороннее грудное и паратрахеальное накопление (лямбда паттерн), с или без накопления в паренхиме легкого и накопление в слезных и околоушных железах (панда паттерн) (рис. 4) [46]. Лямбда паттерн вместе с панда паттерном часто связаны с двусторонней внутригрудной лимфаденопатией или двусторонними паренхиматозными инфильтратами и высоко специфичны для саркоидоза. Однако, только панда паттерн имеет недостаточную специфичность для саркоидоза, так как наблюдается при различных клинических состояниях, особенно у пациентов с лимфомой [46-48]. У пациентов с нормальной или подозрительной рентгенограммой и клинической картиной внелегочного саркоидоза (увеита, вовлечения центральной нервной системы или моновисцерального гранулематоза неизвестного происхождения, особенно гранулематоза печени), обнаружение лямбда и/или панда-паттерна поддерживает диагноз [47,48]. Сцинтиграфия всего тела может обнаружить другие клинически незаметные участки внелегочного накопления галлия 67 и указать место для проведения биопсии [45,49]. Однако, нормальные результаты сцинтиграфии не гарантируют отсутствие гранулем в любом органе. Сцинтиграфия не позволяет предсказать прогноз и не должна использоваться как индикатор эффективности терапии. [50] Однако, она может быть полезна при дифференцировании фиброзной и активной болезни легкого, при принятии решения о прекращении или продолжении кортикостероидной терапии, при подтверждении рецидива в сложных случаях и при оценке активности болезни перед трансплантацией легкого [45,47].

Рис 4. Двустороннее внутригрудное и паратрахеальное накопление при лимфаденопатии (лямбда паттерн и накопление в слезных и околоушных железах (панда паттерн) у пациента с синдромом Лёфгрена.

Сцинтиграфия с таллием 201

При кардиосаркоидозе, сцинтиграфия с таллием 201 обычно показывает сегментальные области уменьшенного накопления в миокарде, которые часто исчезают или уменьшаются в размере после внутривенного введения дипиридамола [51,52]. Это явление, называемое обратным распределением (reverse distribution), предполагает присутствие гранулем в пределах миокарда и полезно при дифференцировании кардиосаркоидоза от миокардиальной ишемии. Однако, этот эффект наблюдается не всегда и не специфичен для кардиосаркоидоза. В присутствии нормальных коронарных артерий, дефекты перфузии при сцинтиграфии у пациентов с системным саркоидозом настоятельно предполагают вовлечение сердца. Нормальные результаты сцинтиграфии, однако, не исключают присутствия кардиосаркоидоза [45]. Объединенное использование сцинтиграфии с таллием 201 и галлием 67 улучшает идентификацию кардиосаркоидоза [53,54]. Хотя результаты сцинтиграфии с таллием 201 не имеют прогностической ценности, периодическая оценка дефектов перфузии полезна при контроле болезни и ответа на терапию [54,55]. Сцинтиграфия с таллием 201 не должна использоваться у пациентов без кардиологических симптомов и является дополнительным инструментом при оценке кардиосаркоидоза в дополнение к 24-часовому электрокардиографическому контролю и эхокардиографии [45].

Другие методы

Сцинтиграфия с дифосфонатом технеция 99 очень чувствительна при обнаружении костного саркоидоза. Однако, сцинтиграфия с галлием 67 имеет преимущество, так как позволяет обнаружить другие участки активности болезни [56]. Сцинтиграфия с радиоактивным изотопом 99mTechnetiumJ001 показала высокую чувствительность при обнаружении внутригрудного саркоидоза. Однако, для при использования аэрозоля J001, некоторые внелегочные локализации визуализировать трудно [57] 99mTechnetium MIBI также использовался при внутригрудном саркоидозе [58]. Сцинтиграфия с антителами к антимиозину, меченными индием 111 и 99mTechnetium sestamibi, использовались для оценки кардиосаркоидоза [59,60]. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (SRS), использующая 111In-pentetreotide дает значительно более контрастные изображения, чем сцинтиграфия с галлием 67 при вовлечении легкого и средостения [61]. Однако, хотя этот метод может обнаружить новые локализации внелегочного саркоидоза, в одном исследовании было пропущено 40 % внелегочных повреждений [61,62]. Несоответсвие перфузия-вентиляция может быть последствием внешней компрессии легочной артерии, вызванной массивной средостенной саркоидной лимфаденопатией, как было было описано в [63,64]. Клиренс 99mTc-диэтилентриаминпентаацетиловой кислоты у леченных пациентов с легочным саркоидозом улучшался параллельно с результатами сцинтиграфии с галлием 67 [65]. Несколько исследований позитронно-эмиссионной томографии (PET) с использованиеи аналога глюкозы 18F-labeled fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG), сообщили об увеличении поглощения 18FDG во внутригрудных и внелегочных повреждениях у пациентов с активным саркоидозом. Однако, PET 18FDG имеет ограничения при дифференцировании саркоидоза и лимфомы [66,67].