Chest. 2002;122:1895-1901.
© 2002 American College of Chest Physicians

Клиническое значение миокардиальных ненормальностей при магнитно-резонансном исследовании у пациентов с саркоидозом

Olivier Vignaux, MD; Robin Dhote, MD; Denis Duboc, MD, PhD; Philippe Blanche, MD; Daniel Dusser, MD; Simon Weber, MD and Paul Legmann, MD
From the Departments of Radiology (Drs. Vignaux and Legmann), Medicine (Drs. Dhote and Blanche), Pneumology (Dr. Duboc), and Cardiology (Drs. Dusser and Weber), Universite Rene Descartes, Paris, France.

Резюме

Цель: оценить пациентов с саркоидозом и миокардиальными ненормальностями при MRI.

Материалы и методы: у двенадцати пациентов с гистологически доказанным саркоидозом и подозреваемым кардиальным вовлечением проводилась начальная и дополнительная оценка через 12-месяцев (T2-weighted и T1-weighted). Ненормальности и прогресс MRI ненормальностй оценивались двумя экспертами.

Результаты: шесть пациентов, получавшие кортикостероидную терапию (включая трех пациентов с клиническим кардиальным вовлечением) имели улучшение ненормальностй при MRI, в то время как остальные ухудшились или остались стабильными. Стабильность, улучшение или ухудшение ненормальностй при MRI коррелировали со стабильностью, улучшением или ухудшением саркоидоза, в то время как ухудшение ненормальностй при MRI у одного пациента было прогностическим фактором развития клинического кардиального вовлечения.

Заключение: MRI - полезный атравматичный метод для ранней постановки диагноза и наблюдения кардиального саркоидоза.

Введение

Кардиальное вовлечение является симптоматичным только у 5 % пациентов с саркоидозом (1, 2), хотя вовлечение миокарда при аутопсии наблюдается в 20-50 % случаев (2, 3). Пациенты с продромальными миокардиальными повреждениями часто остаются бессимптомными, но внезапная смерть из-за желудочковой тахиаритмии или блокады проведения объясняют от 30 до 65 % внезапных смертей (4, 5). Раннее начало кортикостероидной терапии у пациентов с кардиальным саркоидозом улучшает желудочковую функцию и предотвращает злокачественную аритмию (6). Атравматичные методы типа эхокардиографии и сканирорвания с таллием, который могли бы позволить идентифицировать пациентов, для которых необходима кортикостероидная терапия, страдают от низкой чувствительности или специфичности, в то время как эндомиокардиальная биопсия может быть недиагностической из-за очагового характера повреждений.

Опыт применения MRI при диагностировании вовлечения сердца ограничен несколькими сообщениями (7, 8, 9, 10, 11, 12). Shimata (13) недавно подчеркнул, что использование гадолиний - диэтилентриаминпентаацетиловой кислоты (DTPA), увеличивало полноценность MRI в ряде из восьми пациентов с гистологически доказанным кардиальным саркоидозом. Целью настоящего исследования была проспективная оценка клинических и MRI ненормальностей у 12 пациентов с активным саркоидозом, чтобы определить значение миокардиальных ненормальностей при MRI.

Материалы и методы

Группа исследования

Между октябрем 1999 г. и сентябрем 2000 г., у 20 пациентов с гистологически доказанным, активным саркоидозом была проведена оценка наличия кардиального саркоидоза. Диагноз саркоидоз был установлен на основании клинических проявлений, рентгенографических данных и гистологических свидетельств наличия неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем при биопсии и исключении инфекции, факторов окружающей среды или использования препаратов, способных вызывать формирование гранулем. Также были собраны данные о поле, возрасте при постановке диагноза, продолжительности болезни, рентгенограммы легких. Внелегочный саркоидоз был идентифицирован на основани клинических, биологических, радиологических и гистологических данных. Были зарегистрированы рентгенографическая стадия, результаты CT с высоким разрешением (HRCT), АПФ и проводимое лечение. Оценка кардиального вовлечения включала физикальную экспертизу, ЭКГ и 24-часовой контроль по Холтеру, эхокардиографию, миокардиальную сцинтиграфию с 201Tl и MRI. Коронарная ангиография была выполнена у пациентов с подозреваемой болезнью коронарных артерий или старше > 40 лет.

В исследование включались пациенты с подозреваемым кардиальным вовлечением, с дефектами перфузии, которая регрессирорвала после лечения никардипином. В исследование не включались пациенты, у которых результаты MRI не были совместимы с миокардиальным вовлечением (n = 3) или присутствовали другие состояния (ишемия, n = 2; поражение клапана, n = 1; гипертония, n = 2). Итого, в исследование были включены двенадцать пациентов (3 мужчины, 9 женщин; возраст 38.2 ± 7.3 лет). У них была проведена дополнительная MRI через 12 месяцев, используя тот же самый протокол.

Данные, собранные в течение 12-месячного наблюдения включали физикальную экспертизу, ЭКГ и 24-часовой контроль по Холтеру, эхокардиографию, HRCT, АПФ и проводимое лечение. Исследование было одобрено наблюдательным советом, и информированное согласие было получено у всех пациентов.

Результаты

Клинические данные при включении в исследование

Восемь пациентов имели внутригрудную болезнь и вовлечение других органов. Два пациента (пациенты 4 и 5) имели изолированое внутригрудное вовлечение. Один пациент имел синдром Лефгрена (пациент 10) и один пациент имел миозит и внутригрудное вовлечение (пациент 11). Саркоидоз был диагностирован в течение одного года до проведения исследования у семи пациентов, у остальных пяти пациентов продолжительность болезни располагалась от 5 до 23 лет.

Три пациента имели клиническое кардиальное вовлечение: обмороки с атриовентрикулярной блокадой (n = 1), одышка с дилатационной кардиомиопатией на эхокардиографии (n = 1) и острую сердечную недостаточность (n = 1). У двух из этих пациентов, саркоидоз был мультивисцеральным, в то время как у третьего пациента было только внутригрудное вовлечение.

MRI в начале исследования

Ненормальности сокращения (гипокинез) были зарегистрированы у одного пациента с клиническим кардиальным вовлечением и у трех пациентов без клинического кардиального вовлечения; их локализация коррелировала с интрамиокардиальной топографией, усилением сигнала на T2-weighted образах и/или DTPA T1-weighted образах.

Клинические данные через 12-месяцев

У всех трех пациентов с кардиальным саркоидозом, диагностированным клинически при первой оценке, проводилось лечение кортикостероидами. У двух из этих пациентов наблюдался регресс кардиального вовлечения (пациенты 1 и 2), и один пациент имел улучшениеи сердечной недостаточности (пациент 4).

Лечение высокими дозами кортикостероидов проводилось у 3 пациентов без клинического кардиального вовлечения, результат был оценен как улучшение. У одного пациента, получавшего низкую дозировку кортикостероидов (10 mg/d) между первой и второй MRI, болезнь оставалась устойчивой (пациент 9).

Что касается пяти пациентов, которые не получали кортикостероидную терапию, два пациента имели улучшение и три пациента имели ухудшение. У одного пациента, не получавшего кортикостероиды и имевшего ухудшение (пациент 3), кардиальное вовлечение было клинически диагностировано при дополнительной экспертизе (блокада правой ножки пучка Гиса). При начальной оценке, ЭКГ и контроль по Холтеру были нормальны.

MRI через 12-месяцев

Все шесть пациентов, леченными кортикостероидами с высокой дозировкой, имели улучшение (включая трех пациентов с клиническим кардиальным вовлечением). Пациент, получающий низкую дозу кортикостероидов (10 mg/d) между первыми и вторыми MRI экспертизой имел устойчивую болезнь. Пациенты, не получающие кортикостероиды имели ухудшение (три пациента) или имели стабильную болезнь (два пациента).

Регресс ненормальностей сокращения был зарегистрирован у трех пациентов, в то время как появление фокального гипокинеза наблюдалось у четырех других пациентов. Регресс ненормальностей сокращения или появление фокального гипокинеза были зарегистрированы у двух пациентов, у которых болезнь была оценена ка устойчивая (пациенты 9 и 10).

Корреляция клинических результатов и данных MRI через 12-месяцев

Улучшение кардиальных ненормальностей при MRI через 12-месяцев коррелировано с улучшением саркоидоза у двух пациентов, в то время как улучшение результатов MRI коррелировано с клиническим улучшением у двух пациентов.

Ухудшение результатов MRI (n = 3) всегда коррелировано с ухудшением саркоидоза (n = 3), в то время как стабильность результатов MRI (n = 3) коррелировала с устойчивым саркоидозом (n = 3). Что касается пациента с синдромом Лефгрена (пациент 10), и MRI и клинические особенности оставались устойчивым без лечения. Ухудшение результатов MRI у одного нелеченного пациента, было связано с появлением блокады правой ножки пучка Гиса. Лечение кортикостероидами после дополнительной оценки через 12 месяцев проводилось у всех пациентов с ухудшением саркоидоза.

Обсуждение

Патологические особенности кардиального саркоидоза включают очаговую инфильтрацию миокарда с тремя последовательными гистологическими стадиями: отек, гранулематозные инфильтраты и фиброз (2). MRI позволяет получить информацию с высоким разрешением, что делает MRI эффективным методом для оценки миокардиальных болезней. Способность MRI диагностировать болезнь сердца при саркоидозе была подтверждена в нескольких сообщениях (7, 8, 9, 10, 11, 12), позволяя проводить раннюю идентификацию таких пациентов, нуждающихся в дальнейшем исследовании и лечении. Диагностическая ценность биопсии при кардиальном саркоидозе низка, точная локализация саркоидных повреждений с помощью MRI позволяет провести эндомиокардиальную биопсию. Саркоидные инфильтраты видны на MRI как зоны увеличенной интенсивности сигнала. Они лучше видны на T2-weighted образах из-за отека, связанного с воспалением и гранулематозными повреждениями (11, 12, 13). Увеличение толщины межжелудочковой перегородки или части стенки левого желудочка также были зарегистрированы, предполагая, что кардиальный саркоидоз походить на гипертрофическую кардиомиопатию (15). При узловом типе саркоидоза, MRI может визуализировать центральную часть с низкой интенсивностью сигнала на T1- и T2-weighted образах, представляющую фиброзную ткань и периферийную область, с высокой интенсивностью сигнала на T2-weighted образах, представляющую отек, связанный с гранулематозным воспалением (10).

Наши результаты совместимы с ранее описанными ненормальностями на MRI. Наше исследование показывает, что ненормальности на MRI коррелировали с клиническим результатом. Стабильность, улучшение или ухудшение результатов MRI было параллельным с клинической стабильностью, улучшеннием или ухудшением экстракардиального саркоидоза. Ухудшение результатаов MRI коррелировано с активным саркоидозом и у одного пациента было прогностическим фактором кардиального вовлечения, даже при том, что этот пациент был бессимптомным при начальной экспертизе.

Раннее начало кортикостероидной терапии рекомендуется для пациентов с кардиальным саркоидозом (16), наше исследование показало, что все пациенты, получавшие кортикостероиды имели улучшение результатов MRI, в то время как пациенты не получавшие кортикостероиды имели ухудшение или оставались устойчивыми. Ухудшение продромальных кардиологических ненормальностей на MRI предполагает, что использование кортикостероидов должно рассматриваться в группе пациентов с мультиорганным саркоидозом без экстракардиальных признаков для лечения. Сообщалось, что раннее начало кортикостероидной терапии предотвращало злокачественную аритмию (6). Чтобы подтвердить эти предварительные результаты, необходимо проведение дополнительных исследований.

Экспериментальное исследование миокардита сообщило, что накопление гадолиния-DTPA при миокардите и фиброзе прооисходит в активной воспалительной стадии но не в рубцовой ткани (17). Кортикостероидная терапия может требоваться для пациентов с положительным гадолиний-DTPA MRI, в то время как увеличенный сигнал на T2-weighted образе может наблюдаться и в активной воспалительной стадии и в рубцовой ткани.

В нашем исследовании эндомиокардиальная биопсия не была выполнена, с целью коррелирования паттерна MRI и гистологической стадии. Однако, все ненормальности MRI, которые мы описали, были ранее описаны с гистологической корреляцией в большинстве случаев (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). В нашем исследовании, диагноз кардиального саркоидоза подозревался у пациентов с активным мультиорганным саркоидозом, положительным результатом сканирования с таллием, исключением других болезней сердца и улучшением после кортикостероидной терапии. Кроме того, диагностическая ценность эндомиокардиальной биопсии является низкой из-за очагового распределения повреждений (18). С этической точки зрения, прооведение агрессивной эндомиокардиальной биопсии нельзя рекомендовать у пациентов без клинического кардиального вовлечения.

Наше исследование продемонстрировало, что результаты MRI хорошо коррелировали с клиническими результатами. Мы полагаем, что MRI должно использоваться более широко для исследования пациентов с саркоидозом, делая возможным раннее обнаружение кардиального вовлечения, проявлением которого может быть внезапная смерть у 60 % этих пациентов. Ухудшение результатов MRI могло указывать на необходимость кортикостероидной терапии, если это еще не было сделано.