Radiology. 2000;214:411-420

Саркоидоз центральный нервной системы: наблюдение с помощью МРТ в течение стероидной терапии

Jean-Luc Dumas, MD, Dominique Valeyre, MD, Catherine Chapelon-Abric, MD, Catherine Belin, MD, Jean-Charles Piette, MD, Hamdane Tandjaoui-Lambiotte, MD, Michel Brauner, MD and David Goldlust, MD
From the Departments of Radiology, Pneumology and Neurology), Hopital Avicenne, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France; and the Department of Internal Medicine, Groupe Hospitalier Pitie-Salpetriere, Paris, France.

Реферат

Цель: с помошью магнитно-резонансной томографии (МРТ) документировать изменения саркоидных повреждений центральной нервной системы в течение лечения кортикостероидами. Материалы и методы: ненормальности, обнаруженные у 24 пациентов (наблюдаемых в среднем 36 месяцев) были сравнены до и после периодов лечения (n = 75) которые были разделены на период лечения с высокой дозировкой, с поддерживающей дозировкой и с минимальной дозировкой. Повреждения были классифицированы как тип 1 (при контрастировании с гадолинием), тип 2 (демиелинизирующие) или тип 3 (лакунарные) и были оценены как регрессирующие, стабильные или прогрессирующие. Результаты: 7 из 24 пациентов имели несколько типов повреждений. Изолированные повреждения тип 3 (6 пациентов) были единственными повреждениями, не связанными с неврологической дисфункцией. Повреждения тип 1 (13 пациентов) регресссировали в 22 из 22 периодов лечения с высокой дозировкой и прогрессировали в 9 из 27 периодов с поддерживающей и с минимальной дозировкой. МРТ показала рецидивы у пациентов с многоочаговым вовлечением ЦНС или продолжительным ухудшением и у пациентов, ранее получавших стероидную терапию. Поврежения тип 2 (7 пациентов) и тип 3 (13 пациентов) остались устойчивыми в 68 из 68 периодов лечения. Повреждения тип 1 появились у 3 пациентов с повреждениями тип 2 и 3 в течение двух с периодов лечения с поддерживающей дозировкой и трех периодов лечения с минимальной дозировкой. Результаты МРТ указали на необходимость возобновления лечения кортикостероидами с высокой дозировкой у 8 пациентов. Заключение: МРТ может использоваться, чтобы дифференцировать обратимые и необратимые повреждения ЦНС при саркоидозе. МРТ может быть полезным инструментом для своевременного начала лечения, чтобы предотвратить необратимое повреждение ЦНС.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная, гранулематозная болезнь неизвестной причины (1). Нейросаркоидоз наблюдается приблизительно у 5 % пациентов с саркоидозом (2). Неврологическое вовлечение может располагаться от периферической или черепной невропатии до болезни центральной нервной системы (ЦНС) (3). Нейросаркоидоз имеет плохой прогноз (4), даже у пациентов, у которых проводится лечение, может быть серьезная болезнь и большой риск смерти (5).

Для начального лечения рекомендуются высокие дозы кортикостероидов (6), но большинство попыток снизить дозировку или прекратить лечение являются неудачными (1). Иммуносупрессивные средства иногда используются как дополнение к кортикостероидам (3,6), хотя не имеется никакой гарантии клинического ответа (5). Трудности в контроле нейросаркоидоза возникают главным образом вследствие слабой корреляции между клиническими признаками и прогрессом болезни (4,5).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется, чтобы контролировать саркоидоз ЦНС (7-10) и является полезной для идентификации гранулематозного воспаления и васкулопатии (11). Однако, информации относительно того, как результаты МРТ (9,10,12,13) и характеристики повреждений (14,15) изменяются в ответ на лечение, очень мало.

Наше исследование было выполненено, чтобы документировать способность МРТ оценить обратимые и необратимые повреждения ЦНС в случаях нейросаркоидоза, леченного стероидами с различными режимами. Мы также проанализировали, как МРТ может помочь врачам изменять режим лечения кортикостероидами.

Материалы и методы

В течение 8 лет, с июня 1990 до сентября 1998 г. мы проводили наблюдение 24 пациентов с системным саркоидозом и повреждениями ЦНС, которые были подтверждены при МРТ. Для каждого пациента было выполнено несколько МРТ экспертиз. Начальная МРТ была выполнена во время начала стероидной терапии, этот момент считался временем включения пациента в исследование. Начало стероидной терапии было основано на клинических, неврологических и/или экстраневрологических проявлениях саркоидоза. МРТ при наблюдении пациента выполнялась при изменении клинического курса болезни и когда изменялся режим лечения.

Пациенты

24 пациента (15 женщин и 9 мужчин) с возрастом во время включения в исследование 19-58 лет (средний возраст 38 лет). Саркоидоз был диагностирован на основании клинических, рентгенографических и лабораторных данных; наличия неказеозных гранулем; отсутствии микобактериальных болезней и микозов; отсутствия воздействия веществ или препаратов, способных производить гранулематозные болезни.

Все пациенты имели экстраневрологические проявления, легочные (n = 4), внелегочные (n = 6) или и то и другое (n = 14). Гистопатологическое подтверждение было получено у 21 пациента при биопсии бронхов (n = 5), кожи (n = 5), периферических лимфатических узлов (n = 3), слюнных желез (n = 3), других экстраневрологических участков (n = 4) или мозга (n = 1). Остальные 3 пациента имели системный саркоидоз, который был диагностирован при оценке увеита и асептического лимфоцитарного менингита, которые ответили на стероидную терапию. Все 24 пациента имели саркоидоз в течение 0-30 лет (в среднем 7 лет).

При постановке диагноза, все пациенты имели паренхиматозные повреждения ЦНС, которые могли быть приписаны саркоидозу. Пациенты с повреждениями другой причины были исключены из исследования (например, пациент с другой неврологической болезнью); пациенты без рассеянного склероза, артериальной гипертонии или сахарного диабета были включены в исследование. Ни один пациент с результатами МРТ, суггестивными для менингеального вовлечения, не был включен в исследование.

Из 24 пациентов, 18 имели клинические симптомы вовлечения ЦНС и/или гипоталамной дисфункции. Продолжительность вовлечения ЦНС была оценена как время между началом симптомов и включением пациента в исследование и составляла 0-14 лет (в среднем 3 года). У 11 пациентов, саркоидоз ЦНС имел недавнее начало (2 года или менее), 7 пациентов имели саркоидоз ЦНС больше 2 лет. Остальные 6 пациентов имели клинически незаметные ненормальности ЦНС, которые были обнаружены при МРТ.

Из 24 пациентов, во время включения в исследование у 16 проводилось лечение неврологической или нейроэндокринной болезни, у 8 лечение экстраневрологических проявлений (офтальмологических n = 3; легочных n = 3; мультивисцеральных n = 2). Пероральный прием кортикостероидов (преднизон 20 милиграмм) или преднизолон (20 милиграмм) был начат через несколько дней после проведения МРТ. Начальная доза была высокой (0.5-1.0 mg/kg/d) и снижалась, как только наблюдалось улучшение. Дозировка была увеличена, если пациент имел рецидив. У 3 пациентов при рецидиве использовался метилпреднизолон (1 g/d внутривенно в течение 3 дней).

Иммуносупрессивные средства были добавлены к низкой дозе кортикостероидов (< 15 милиграмм ежедневно) у 6 пациентов. Ни у одного пациента не проводилась лучевая терапия. 12 пациентов никогда не принимали кортикостероиды до проведения начальной МРТ. Двух пациентов ранее лечили кортикостероидами, но лечение не проводилось в течение 2 лет до включения в наше исследование. 10 пациентов получали кортикостероиды в течение 2 лет до включения в наше исследование, лечение продолжалось более 2 лет у 7 пациентов, у 3 лечение не проводилось больше 3 месяцев.

Период лечения и наблюдения

МРТ в период наблюдения производилась на тех же участках с использованием тех же самых параметров, как и при начальной МРТ. Контрастный материал использовался всегда. Время для проведения МРТ в период наблюдения было установлено следующим образом: (a) перед каждым существенным снижением дозировки кортикостероидов, когда высокая дозировка использовалось в течение продолжительного времени (3 месяца или более), (b) каждый раз, когда дозировка кортикостероидов увеличивалась (независимо от причины), (c) в течение терапии с низкой дозировкой, после того, как был получен хороший ответ.

Всего было выполнено 162 МРТ (среднее число на одного пациента 6.7; диапазон, от 2 до 21). Средний интервал проведения МРТ был 6.5 месяцев (диапазон, 1-46 месяцев).

Были определены следующие терапевтические периоды, согласно режиму дозировки кортикостероидов: период лечения с высокой дозировкой, с поддерживающей дозировкой и с минимальной дозировкой. В период лечения с высокой дозировкой использовалась доза 50-80 mg/d в течение по крайней мере 3 месяцев, чтобы получить регресс наблюдаемых повреждений. В периоды с поддерживающей дозировкой и с минимальной дозировкой использовались уменьшенные дозы кортикостероидов. В период с поддерживающей дозировкой, доза в течение нескольких месяцев снижалась до 20-40 mg/d. В период с минимальной дозировкой, использовалась доза 5-15 mg/d, чтобы предотвратить рецидивы. Установление границ между терапевтическими периодами было произведено, чтобы определить, каким образом результаты МРТ связаны с изменением категории стероидной терапии.

МРТ проводилась в течение 75 терапевтических периодов, 33 с высокой дозировкой (средняя продолжительность 7 месяцев; диапазон 3-14 месяцев), 30 с поддерживающей дозировкой (средняя продолжительность 15 месяцев; диапазон 4-53 месяца) и 12 с минимальной дозировкой (средняя продолжительность 16 месяцев; диапазон, 8-35 месяцев).

Классификация повреждений

Паренхиматозные повреждения были охарактеризованы по увеличению контрастности, характеристикам интенсивности сигнала, морфологии, местоположению и распределению. Для каждой МРТ, повреждения классифицировались как один из 3 типов на основе присутствия увеличения контрастности или изолированной болезни белого вещества. Любое паренхиматозное повреждение на T1-взвешенном изображении классифицировалось как тип 1, независимо от соответствующих ненормальностей, замеченных на T2-взвешенном изображении.

Повреждения тип 2 и 3, были определены по распределению и паттерну на T2-взвешенном изображении. Повреждения тип 2 включали узловые или сливные ненормальности с высокой интенсивностью сигнала, которые походили на повреждения при рассеянном склерозе в перивентрикулярных регионах и в белом веществе. Повреждения тип 3 включали многоочаговые и очаговые повреждения с увеличенной интенсивностью сигнала, от 2 до 8 мм в диаметре в подкорковом белом веществе; эти повреждения имели внешний вид подобный замеченному при атеросклеротической болезни мелких сосудов. У пациента могли наблюдаться повреждения различных типов. Повреждения тип 2 были найдены в мозге и паренхиме спинного мозга, принимая во внимание, что повреждения тип 3 были расположены только в мозге.

Участки вовлечения были разделены на мозговую паренхиму, гипоталамно-гипофизарную ось и спинной мозг. Мы оценили комбинации 3 типов повреждений и генерализованное вовлечение нескольких участков.

Дизайн исследования

Мы сравнили паренхиматозные ненормальности, наблюдаемые при МРТ в конце одного терапевтического периода (Т) и начале другого (Т+1). Изменения на МРТ в момент времени T и T+1 были оценены для каждого типа повреждения в соответствии с категорией соответствующего терапевтического периода. Повреждения различных типов у одного пациента были оценены раздельно. Каждый терапевтический период для каждого пациента также был проанализирован отдельно. Также мы попытались определить профиль развития каждого повреждения.

Все результаты МРТ были ретроспективно рассмотрены нейрорадиологом, без знания клинического курса и режима лечения пациентов. Если результаты МРТ показали новые ненормальности или изменения ранее существовавших ненормальностей, они были переоценены консенсуально клиницистами, которые имели опыт в лечении нейросаркоидоза (чтобы избежать любых разногласий относительно клинического ответа на терапию).

Каждое повреждение было оценено по следующим маркерам: полный регресс, частичный регресс, стабильность, прогресс и внешний вид повреждения. Полный регресс повреждений был определен как их исчезновение; частичный регресс был определен как уменьшение размера повреждения и/или их числа. Стабильные повреждения были определены как повреждения, которые не изменились за промежуток времени между T и T + 1. Прогресс был определен как увеличение размера повреждения и/или их числа. Маркер ''внешний вид повреждения указывал'' на внешний вид новых повреждений.

Результаты

Первоначальная МРТ и корреляция с клиническими особенностями

7 из 24 пациентов имели несколько типов повреждений, 9 несколько участков вовлечения. Повреждения тип 1 (n = 13) как правило были единственным типом поврежения (n = 10). Повреждения тип 2 были менее частыми (n = 7) и обычно сопутствовали другим повреждениям мозга и/или спинного мозга. Повреждения тип 3 (n = 13) часто наблюдались вместе с другими типами повреждений у 7 из 13 пациентов. 14 пациентов имели вовлечение белого вещества. Тромбоз дуральных вен не наблюдался.

Повреждения тип 1 и 2 всегда были связаны с клиническим ухудшением болезни ЦНС или нейроэндокринной дисфункцией. Когда повреждения тип 1 происходили без сопутствующих повреждений тип 2 (n = 11), неврологическая дисфункция имела недавнее начало и как правило стероидная терапия ранее не проводилась (n = 8). У пациентов с повреждениями тип 2 (n = 7), неврологическая дисфункция продолжалась более 2 лет и они получали стероидную терапию в течение 2 лет или более (n = 5). Изолированные повреждения тип 3 (n = 6) не были связаны с неврологической дисфункцией.

Не было обнаружено существенных различий в возрасте подгруппы пациентов с изолированными повреждениями тип 3. Однако, пациенты с повреждениями тип 2 и 3 (n = 14) имели тенденцию быть более старшими и имели тенденцию иметь саркоидоз в течение более продолжительного периода.

Изменения результатов МРТ

Прогрессировали только повреждения тип 1. Они регрессировали в течение периодов лечения с высокой дозировкой (22 из 22) но прогрессировали в трети периодов лечения с поддерживающей дозировкой (9 из 27). Повреждения тип 1 появились в течение 2 периодов лечения с поддерживающей дозировкой и 3 периодов лечения с минимальной дозировкой у 3 пациентов, которые первоначально не имели повреждений тип 1. После снижения дозировки кортикостероидов, среднее время появления повреждений тип 1 было 14.8 месяцев. Интервал, в течение которого они прогрессировали, был 13.7 месяцев, интервал, в течение которого они регрессировали или оставлись устойчивыми, был 15.7 месяцев. Повреждения тип 2 и 3 не изменялись в любом из терапевтических периодов (n = 68). Новое повреждение тип 3 появилось в течение одного периода лечения с поддерживающей дозировкой.

Прогностическая ценность начального паттерна

Терапевтический ответ в группе из 12 пациентов с повреждениями тип 1, которые наблюдались в течения лечения с поддерживающей дозировкой, отличался в соответствии с клиническим паттерном МРТ. Особенностями 8 пациентов (средняя продолжительность наблюдения 39.2 месяца; диапазон, 16-81 месяцев) чьи повреждения прогрессировали (n = 5) или изменился их внешний вид (n = 3) были следующими: ухудшение в течение более 2 лет (n = 5), ранее проводимая стероидная терапия (n = 7), несколько участков вовлечения с типом поврежений 1 и/или 2 на МРТ (n = 5) и поврежения тип 2 и тип 3 мозга (n = 4). Этот паттерн отсутствовал у других 4 пациентов (средняя продолжительность наблюдения 21.5 месяц; диапазон 13-28 месяцев), которые имели продолжительный регресс повреждений.

Вклад МРТ в изменения режима стероидной терапии

После каждого периода лечения с высокой дозировкой, регресс повреждений тип 1 на МРТ рассматривался как критерий для снижения дозировки кортикостероидов. Клинический ответ на терапию всегда соответствовал результатам МРТ. В течение периода лечения с поддерживающей дозировкой, результаты МРТ также вносили вклад в регулирование стероидной терапии: (a) когда регресс, индуцированный лечением с высокой дозировкой был продолжительным, дозировка кортикостероидов уменьшалась, (b) когда повреждения тип 1 прогрессировали, лечение с высокой дозировкой было иницировано повторно.

У 8 пациентов МРТ показала необходимость изменения режима лечения с высокой дозировкой (n = 13) с (n = 6) или без (n = 7) клинической корреляции. У 16 пациентов с повреждениями тип 1, у которых результаты МРТ помогли изменить режим лечения, 11 имели благоприятные отдаленные результаты, у 2 пациентов МРТ больше не проводилась после последнего периода лечения с высокой дозировкой, 3 пациента имели прогресс повреждений тип 1, в то время как пациенты получали минимальную дозировку кортикостероидов. У 8 пациентов, не имевших повреждений тип 1, лечение было основано на экстраневрологических (n = 7) или неврологических клинических признаках (n = 1).

Обсуждение

Нейросаркоидоз имеет разносторонние проявления (7-10,13-15). Половина наших пациентов (12 из 24) имела комбинации различных типов повреждений и/или несколько вовлеченных участков, и, подобно другим исследованиям (13), мы также отметили частое возникновение болезни белого вещества.

Развитие нейросаркоидоза имеет прежде всего лептоменингиальный и сосудистый характер. Нейросаркоидоз может приводить к разрушению лептоменингиального гематоэнцефалического барьера (9), что позволяет гранулематозным инфильтратам попадать в мозговую паренхиму по так называемым периваскулярным или участкам Вирхова-Робена (16). Васкулит и периваскулярное вовлечение может вызывать стеноз, который приводит к васкулопатии (9,16). Множественные гранулемы могут сливаться и производить интрааксиальные массы, часто со смежным отеком (13,18,19). Результаты нашего исследования показывают, что паттерн МРТ может использоваться, чтобы оценить специфические повреждения ЦНС при саркоидозе. Хотя все эти повреждения вызваны одним патологическим процессом, каждое из них может иметь специфическую практическую важность.

Повреждения тип 1 отражают повреждение гематоэнцефалического барьера. Их наличие позволяет предполагать нейросаркоидоз (9,10). Они часто наблюдались у наших пациентов и распространялись периваскулярно в паренхиму (9,16), особенно вдоль основных артерий, где периваскулярное пространство разделено двумя листками лептоменинкса (20).

Повреждения тип 1 были связаны с недавним неврологическим ухудшением. Большинство пациентов с этими повреждениями ранее не лечилось. Для лечения этого типа повреждений часто использовались кортикостероиды (n = 13). МРТ после лечения с высокой дозировкой показала регресс этих повреждений, но некоторых из них прогрессировали после снижения дозировки кортикостероидов. Эти результаты говорят, что это недавние, активные повреждения, которые вероятно являются воспалительными и гранулематозными. Обширный отек, окружающий некоторые из этих воспалительных повреждений, также уменьшился после стероидной терапии (7,9,10,13).

Повреждения тип 2 при нейросаркоидозе похожи на повреждения при рассеянном склерозе (21), ранее сообщалось о трудности их диагностирования (14). Эти повреждения могли быть связаны с нейросаркоидозом, так как они как правило сопутствовали повреждениям тип 1. Подобно повреждениям тип 1, повреждения тип 2 также были связаны с неврологическим ухудшением, но продолжительность ухудшения была более 2 лет.

Пациентов с повреждениями тип 2 ранее лечили кортикостероидами, как правило в течение более 2 лет. МРТ показала, что ни одно из повреждений тип 2 не ответило на любые дозировки кортикостероидов. Эти результаты говорят, что это старые, необратимые повреждения (13). Мы предположили, что повреждения тип 2 являются осложнением ранних хронических глиальных воспалительных повреждений. О развитии необратимых хронических реакций после воспаления собщалось ранее (2). МРТ у наших пациентов показало, что ни одно повреждение тип 2 не наблюдалось как осложнение повреждения тип 1, вероятно потому, что проводилось раннее лечения повреждений тип 1 с высокой дозировкой стероидов.

Большие мозговые артериолы, которые снабжают кровью белое вещество (22), окружены непрерывными каналами в мягкой мозговой оболочке (23), которые хорошо коррелируют с периарериальным накоплением воспалительных клеток, которое, как предполагается, происходит при повреждениях тип 2.

Повреждения тип 2 могут возникать двумя путями. Некоторые повреждения тип 2 могут происходить непосредственно из-за формирования гранулематозных масс. 2 пациента с историей легочного саркоидоза и псевдоопухолевых повреждений в белом веществе, имели повреждения тип 2 в тех же областях. У одного пациента, биопсия подтвердила присутствие невоспалительного повреждения. Повреждения тип 2 также могут быть вызваны ишемией. Один из наших пациентов, возможно, имел подобное повреждение.

Повреждения тип 3 при нейросаркоидозе подобны повреждениям при микроангиопатии (9, 10,24,25). Они не были оценены раздельно от других повреждений, замеченных при вовлечении белого вещества, вероятно потому, что такие ненормальности у пациентов с васкулитом трудно различимы от повреждений при рассеянном склерозе (26). Такие повреждения происходят часто и мы полагаем, что они являются важными индикаторами болезни, потому что более половины пациентов с повреждениями тип 3 также имели другие типы повреждений. Остальные пациенты с изолированными повреждениями тип 3, имели системную болезнь и были молоды. Так как не имелось никакой другой возможной причины, возможно эти повреждения были связаны с саркоидозом и должны дифференцироваться от возрастных сосудистых изменений у пожилых индивидуумов (27,28).

Считается, что повреждения тип 3 отличаются от повреждений тип 1 и 2, так как изолированные повреждения тип 3 не были связаны с неврологической дисфункцией и потому они были обнаружены случайно. МРТ показала, что эти повреждения не отвечали на любое лечение. Новые повреждения тип 3 были обнаружены у пациента, чья МРТ показала тонкий контур вдоль ствола мозга, что иллюстрировало вовлечение мягкой мозговой оболочки (9,29).

Эти особенности МРТ и способность нейросаркоидоза производить мультивисцеральный васкулит (30) говорят, что повреждения тип 3 являются микроартериолярными ишемическими повреждениями, совместимыми с истинным васкулитом при нейросаркоидозе (31-33). Они могли быть связаны с инфильтрацией стенки небольшого лептоменингиального сосуда, что привело к окклюзии и к очаговой ишемии окружающей ткани (30,31). Небольшие, расположенные под мягкой мозговой оболочкой кровеносные сосуды, входящие в кору, не имеют окружающего их слоя клеток мягкой мозговой оболочки (34) и периваскулярные пространства вокруг капилляров закрыты слиянием эндотелиальных и глиальных базальных мембран (23). Это предотвращает периваскулярное проникновение воспалительных клеток в подкорковое белое вещество (22).

Патологические гиперинтенсивные очаги в кортикомедуллярных участках на T2-взвешенном изображении не являются специфическими. Они могут быть замечены при различных невоспалительных и воспалительных болезнях, включая гранулематозный васкулит нервной системы (35), также известный как первичный васкулит центральной нервной системы. Гистопатологически, первичный васкулит ЦНС подобен васкулиту при нейросаркоидозе (33). Первичный васкулит ЦНС имеет склонность вовлекать мелкие лептоменингиальные сосуды (36).

Мы полагаем, что эти повреждения при саркоидном васкулите подобны повреждениям при лептоменингиальной васкулопатии, при которой не наблюдается периваскулярного распространения гранулематозного процесса в мозг (9), кроме некоторых паренхиматозных участков. Также имеется связь между гиперинтенсивными очагами в белом веществе и другими системными неспецифическим патофизиологическими механизмами, например циркуляцией антифосфолипидных антител. Присутствие антифосфолипидных антител при диссеминированном саркоидозе (37) и присутствие подобных ненормальностей белого вещества у пациентов с красной волчанкой с антифосфолипидными антителами (38,39), поддерживает эту гипотезу. Увеличенная частота повреждений белого вещества также была описана у пациентов с воспалительной болезнью кишечника (40).

Наш опыт указывает, что МРТ может использоваться для предсказания и оценки ответа на стероиды. МРТ вероятно будет полезна для определения начального режима лечения и для последующего регулирования дозировки. МРТ ясно показывает необратимые повреждения, для которых стероидная терапия или не нужна совсем, или должна быть минимальной. Поскольку МРТ показывает изменения активных повреждений, она помогает врачу регулировать кортикостероидную терапию и определять минимальную дозировку, необходимую для предотвращения прогресса болезни.

Использование низкой дозировки уменьшает осложнения, связанные с продолжительным использованием кортикостероидов. Так как было показано, что низкая дозировка кортикостероидов не предотвращает неврологические проявления (4) и что рекомендуется самое раннее начало лечения стероидами, мы подчеркиваем ценность МРТ в течение использования низкой и поддерживающей дозировки. МРТ помогает своевременно обнаружить рецидивы, повторно начать лечение с высокой дозировкой и предотвратить необратимое повреждение ЦНС.

Результаты МРТ могут быть объединены с другими клиническими индикаторами, чтобы прогнозировать прогресс болезни. Начальная МРТ, которая указывает на вовлечение более одного участка повреждениями тип 1 и/или 2, и/или повреждениями тип 2 и 3 в мозговой паренхиме, указывает на последующий прогресс или появление повреждений тип 1 у пациентов, которые имели ухудшение в течение более 2 лет и/или которые ранее получали стероидную терапию.

Воспаление - главный фактор, который нарушает целостность гематоэнцефалического барьера (41). Стероиды могут играть определенную роль в восстановлении целостности гематоэнцефалического барьера (42). Кроме уменьшения проницаемости гематоэнцефалического барьера, мы также наблюдали регресс инфильтратов и масс на T1-взвешенном изображении и исчезновение отека на T2-взвешенном изображении.

Компьютерная томография также использовалась, чтобы оценить обратимость повреждений при легочном саркоидозе (43). Возможность существования клинически незаметных повреждений при нейросаркоидозе хорошо извстна (6,11). При аутопсии, нейросаркоидоз был обнаружен в 15-27 % случаев (44), что выше, чем процент случаев, которые имели клинически явное вовлечение ЦНС.

Информация, полученная в этом исследовании относительно изменений каждого типа повреждения на МРТ может использоваться, чтобы разработать график проведения МРТ. Эффективность терапевтических периодов с высокой дозировкой для повреждений тип 1, была подтверждена с помощью МРТ. МРТ должна проводиться часто, если первоначально у пациента присутствуют маркеры плохого прогноза. У пациентов с повреждениями тип 2 без повреждений тип 1, использование МРТ оправдано для обнаружения активных воспалительных повреждений. Изолированные повреждения тип 3 не требуют проведения МРТ в отсутствии неврологических проявлений. Поскольку нейросаркоидоз - продолжительная болезнь, которая часто требует повторной оценки (4), МРТ дает важную информацию для лечения пациентов с саркоидозом ЦНС. Используя эту терапевтическую стратегию вместе с клиническими и лабораторными данными, мы не наблюдали неуклоного усиления неврологической дисфункции или случаев смерти.