AJR 2004; 182:289-295

Визуализация проявлений нейросаркоидоза

J. Keith Smith, Maria Gisele Matheus and Mauricio Castillo
Department of Radiology, University of North Carolina School of Medicine

Введение

Саркоидоз - идиопатическая системная болезнь, характеризованная формированием неказеозных гранулем. Болезнь воздействует на все органы, особенно часто на легкие и лимфатические узлы. Наиболее типичными ненормальносями головного мозга и позвоночника является утолщение лептоменинкса, но саркоидоз может вовлекать кости, твердую мозговую оболочку, нервные корешки, лептоменинкс и паренхиму, раздельно или в комбинации [1, 2]. Мы рассматриваем визуализацию проявлений нейросаркоидоза вместе с клиническими данными.

Эпидемиология

Саркоидоз может затрагивать пациентов всех возрастов и рас, но наиболее обычен в третьем и четвертом десятилетии жизни. Заболеваемость составляет в среднем 20 на 100,000 среди белых. Афро-американцы и белые из северной Европы имеют самую высокую заболеваемость, женщины имеют более высокую заболеваемость чем мужчины [1-3]. Точная причина саркоидоза неизвестна. Генетические факторы вероятно ответственны за увеличенную восприимчивость к болезни, возможно, в восприимчивости к саркоидозу участвуют главный комплекс тканевой совместимости или ген рецептора комплемента [4]. Формирование гранулемы инициируется T-лимфоцитами, отвечающими на специфический, но неизвестный антиген.

Вовлечение центральной нервной системы обычно обнаруживается при аутопсии, где приблизительно четвертая часть пациентов с системной болезнью имеет гистологические свидетельства вовлечения центральной нервной системы. Симптоматическое вовлечение центральной нервной системы у пациентов при жизни является намного менее обычным и обнаруживается приблизительно в 5 % случаев [3]. Методы визуализации позволяют обнаружить свидетельства вовлечения центральной нервной системы приблизительно у 10 % пациентов с системной болезнью. Менее 1 % пациентов имеют изолировное вовлечение центральной нервной системы, без свидетельств системной болезни.

Клинические проявления

Клинические симптомы нейросаркоидоза зависят от участка вовлечения и являются неспецифическими. Паралич лицевого нерва и ухудшение зрения - обычные симптомы, также как головная боль, приступы и признаки менингеальной ирритации [2, 3]. Признаки и симптомы, такие как слабость, парез, парестезии, диплопия и дизартрия являются частыми и могут быть легко перепутаны с симптомами рассеянного склероза. Менее обычными являются симптомы несахарного диабета, сильная жажда и полиурия, происходящие при вовлечении гипофиза или гипоталамуса. Гидроцефалия - другая необыкновенная клиническая особенность. Вовлечение спинного мозга может проявляться слабостью конечностей и другими неспецифическими признаками миелопатии.

Диагностические тесты

Диагноз нейросаркоидоз должен быть подтвержден результатами биопсии, демонстрирующей неказеозные гранулемы с отсутствием микроорганизмов и других причин гранулематозного воспаления. В многих случаях биопсия невозможна или нежелательна из-за труднодоступности участка вовлечения. Вероятный диагноз нейросаркоидоз может быть основан на клинических данных или результатах визуализации повреждений, с признаками системного саркоидоза, полученного при биопсии другого органа или при положительном результате теста Квейма [2]. Тест считается положительным, если биопсия участка кожи через 4-6 недель показывает типичные саркоидные гранулемы. Хотя тест Квейма имеет высокую чувствительность и специфичность, ограниченная доступность и сомнения в безопасности реактива Квейма ограничивают его широкое использование [3]. В отсутствии гистологического подтверждения системной болезни, диагноз может быть поддержан двумя или более ненормальностями, например типичной рентгенограммой легких, результатов сцинтиграфии с галлием 67 или увеличенного серологического уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Сцинтиграфия с галлием 67 всего тела может показать области увеличенного поглощения, связанные с болезнью центральной нервной системы у менее 5 % пациентов с этим состоянием, но может указывать на присутствие системной болезни у 45 % пациентов с вовлечением центральной нервной системы [2]. Цитрат галлия-67 вводится внутривенно и поглощается участками активного саркоидного воспаления и другими воспалительными и опухолевыми процессами, такими как туберкулез и лимфома. Поскольку сцинтиграфия с галлием 67 имеет плохую специфичность, она имеет ограниченную ценность [3].

Уровень АПФ может быть увеличен у пациентов с легочным саркоидозом. АПФ производится эпителиоидными клетками гранулематозных повреждений и поэтому может быть увеличен при множестве болезней, включая диабет, силикоз и цирроз [3]. Пациенты с нейросаркоидозом имели увеличенный уровень АПФ в 5-50 % случаев [7]. В недавнем обзоре, только один пациент из 12 с известным нейросаркоидозом имел увеличение уровней АПФ, принимая во внимание, что у одного из 12 пациентов наблюдалось увеличение уровня АФП в цереброспинальной жидкости [2]. Также сообщалось о других ненормальностях цереброспинальной жидкости, включая увеличенные уровни белка и лимфоцитоз.

Результаты визуализации

Саркоидоз может вовлекать любую часть нервной системы. Мы сконцентрируемся на типах вовлечения, которые могут быть замечены при исследовании мозга и позвоночного столба. В обеих областях, саркоидоз может вовлекать паренхиму мозга, нервные корешки, лептоменинкс, твердую мозговую оболочку и окружающие костные структуры. В большинстве случаев, внешний вид повреждений неспецифичен [8].

Мозг

Интрапаренхимальные повреждения. Наиболее обычными паренхиматозными ненормальностями являются множественные перивентрикулярные повреждения белого вещества, в виде областей с высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях [2, 9]. Эти повреждения могут быть неразличимы от повреждений при болезни сосудов или рассеянном склерозе. Поскольку этот тип повреждений обычен у пациентов без саркоидоза, не очевидно, что повреждения всегда имеют связь с саркоидозом.

Также сообщалось о паренхиматозных повреждениях в виде массы [10]. Эти повреждения могут быть приняты за первичную или метастатическую опухоль или демиелинизацию. Массовые повреждения часто связаны с близлежащим лептоменингиальным вовлечением. Считается, что это является следствием периваскулярного распространения лептоменингиальной болезни [11]. Массовые повреждения, связанные с саркоидозом, могут быть темными на T2-взвешенных изображениях [10, 12], но метастазы и лимфома также могут иметь подобный вид. Для саркоидных повреждений фокальный некроз необыкновенен.

Лептоменингиальное вовлечение. Лептоменингиальное вовлечение - возможно наиболее типичное проявление саркоидоза центральной нервной системы, замеченное приблизительно в 40 % случаев в виде утолщения лептоменинкса на T1-взвешенных изображениях с контрастированием. Повреждения могут быть диффузными или узловыми [7], расположеными периваскулярно, имея вид интрапаренхимального вовлечения. Лептоменингиальная болезнь может отличаться от дуральной болезни вовлечением борозд и периваскулярных пространств или цистерн. Этот паттерн вовлечения трудно различим от туберкулеза или лимфомы, вовлекающих лептоменинкс.

Вовлечение гипоталамуса и гипофиза. Лептоменингиальное вовлечение вокруг гипоталамуса или воронки гипофиза может быть замечено вместе с базилярным лептоменингиальным вовлечением или как изолированная ненормальность на T1-взвешенных изображениях. Изолированное вовлечение воронки может походить на гистиоцитоз. Вовлечение гипоталамуса может проявляться как несахарный диабет или аменорея [13, 14]. Сообщалось о саркоидозе гипофиза в виде интраселлярной массы, простирающейся в супраселлярное пространство [15].

Вовлечение черепных нервов. Вовлечение черепных нервов может происходить вместе с лептоменингиальным вовлечением или изолированно. Имеется слабая корреляция между визуализацией вовлечения черепных нервов и клиническими невропатиями. Некоторые пациенты имеют клинические симптомы без ненормальностей МРТ и многие имеют ненормальности МРТ без клинических симптомов. Может быть вовлечен любой черепной нерв, но наиболее обычно наблюдается вовлечение лицевого нерва (VII), принимая во внимание, что радиологически наиболее часто наблюдается патология зрительных нервов (II) [2, 11].

Вовлечение зрительного нерва может происходить в регионе зрительного перекреста или в интраорбитальной части зрительных нервов и может быть двусторонним или односторонним [16]. Дифференциальный диагноз изолированного вовлечения зрительного нерва включает невропатию зрительного нерва и глиому зрительного нерва. Может быть вовлечена оболочка зрительного нерва, которая может быть похожа на менингиому зрительного нерва [2]. Саркоидоз может вовлекать орбитальный жир, мышцы, слезные железы или глазное яблоко с диффузными массами, радиологически неразличимыми от ложной опухоли орбиты [17, 18]. Черепные нервы могут вовлекаться периневрально при вовлечении носовых пазух [19].

Гидроцефалия. Гидроцефалия происходит у 5-12 % пациентов с саркоидозом центральной нервной системы [2, 7]. Она может иметь сообщающийся тип, возможно из-за изменения резорбции цереброспинальной жидкости; может быть связанна с дуральным или лептоменингиальным вовлечением; или иметь обструктивный тип, из-за спаек желудочковой системы, вызванных лептоменингиальным вовлечением или вовлечением мягкой мозговой оболочки. Может происходить изоляция четвертого желудочка (назвываемая ''ловушкой четвертого желудочка'') или других частей желудочковой системы [20].

Дуральное вовлечение. Дуральное вовлечение при саркоидозе может иметь вид центральных дуральных масс или диффузного дурального утолщения. Обычно повреждения гомогенные на T1-взвешенных изображениях с контрастированием и темные T2-взвешенных изображениях. Это может служить ключом к диагнозу, но эти повреждения могут быть неразличимы от кальцинированных менингиом или дуральных метастазов [21, 22]. Другие дифференциальные диагнозы включают лимфому и идиопатический гипертрофический пахименингит. Последний также может быть перепутан с саркоидозом, потому что также является гранулематозным процессом [11].

Пациенты с дуральным вовлечением обычно имеют головные боли или компрессию черепных нервов. Дуральное и лептоменингиальное вовлечение редко происходят в одном и том же регионе. Из-за существования барьерных клеток паутинной оболочки, часть паутинной оболочки является барьером для распространения болезни [11].

Васкулит. Сообщалось о васкулит-подобном паттерне внутричерепного вовлечения, с периваскулярными гранулематозными инфильтратами. Этот паттерн может быть связан с аутоантителами к сосудистым эндотелиальным клеткам [23, 24]. Повреждения белого вещества, замеченные как области высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях, были приписаны возможному вовлечению сосудов [9]. Несмотря на сообщения о гистологически подтвержденном вовлечении сосудов при саркоидозе центральной нервной системы, инфаркт мозга является редким проявлением нейросаркоидоза [25-27].

Череп

Повреждения черепа при саркоидозе очень редки. Они могут быть замечены в сочетании с другой болезнью кости или как изолированная ненормальность. Повреждения имеют четко выраженные несклеротические края (внешний вид ''удара кулаком'') и могут демонстрировать увеличенное поглощение радиоактивного материала. МРТ может показывать поглощение в мягких тканях, граничащих с повреждением [28, 29].

Позвоночник

Нейросаркоидоз спинного мозга может производить множество ненормальностей, которые включают повреждения костного мозга, интрадуральные, экстрамедуллярные, экстрадуральные поврежения, вовлечение костей позвоночника и повреждения диска.

Интрадуральные повреждения. Интрадуральный саркоидоз - необыкновенное проявление саркоидоза, которое часто вызывает серьезные неврологические осложнения. Он происходит в менее 1 % случаев саркоидоза [30]. Обычно вовлечение спинного мозга не является изолированным или начальным проявлением болезни. Это помогает предположить диагноз и помогает избежать биопсии спинного мозга. Результаты МРТ при интрадуральном саркоидозе неспецифические, требующие рассмотрения большого числа дифференциальных диагнозов, включая опухоли, рассеянный склероз и микозы.

Интрадуральные повреждения при саркоидозе обычно имеют вид веретенообразных утолщений спинного мозга. На МРТ, повреждения спинного мозга имеют высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях, низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и очаговый характер при использовании контрастирования.

Junger [31] предложил МРТ классификацию интраспинальных проявлений саркоидоза, состоящую из четырех стадий, коррелирующих с возможными гистологическими стадиями болезни: стадия 1 - раннее воспаление, демонстрирует линейное лептоменингиальное увеличение сигнала при контрастировании с гадолинием вдоль поверхности спинного мозга; стадия 2 - вторичное афферентное распространение лептоменингиального воспалительного процесса через участки Вирхова-Робена, демонстрирующее паренхиматозное вовлечение со слабым увеличением сигнала и диффузным утолщением спинного мозга; стадия 3 - незначительное утолщение или нормальный спинной мозг с фокальным увеличением интенсивности сигнала; и стадия 4 - разрешение воспалительного процесса с нормальным размером или атрофией спинного мозга без увеличения интенсивности сигнала. В клинической практике наиболее часто встречаются стадии 2 и 3. Другие редкие ненормальности, такие как кальцинозы, формирование кист и экстрадуральное вовлечение также были описаны. Дооперационное предположение интраспинального саркоидоза должно настраивать патолога на тщательный поиск гранулем и гигантских клеток, потому что саркоидоз может походить на опухоль.

Правильный диагноз и раннее начало лечения стероидами могут минимизировать неврологические осложнения и уменьшить смертность в 42 % случаев. МРТ может показывать изменения после лечения или рецидив после прекращения стероидной терапии. Koike [32] показал, что улучшение интраспинальных повреждений на МРТ плохо коррелирует с клиническим улучшением и зависит от степени повреждения спинного мозга.

Лептоменингиальные и дуральные повреждения. Экстрамедуллярные интрадуральные повреждения обычно проявляются лептоменингиальной саркоидной инфильтрацией и наблюдаются в 60 % повреждений спинного мозга. Junger [31] предположил, что эта инфильтрация может предшествовать развитию интраспинальных повреждений. Лептоменингиальное вовлечение может быть визуализировано на T1-взвешеном изображении с контрастированием как тонкое линейное лептоменингиальное утолщение или маленькие узелки. Клинические проявления плохо коррелируют с результатами МРТ. Экстрамедуллярные саркоидные гранулематозные массы редки (мы нашли всего 7 сообщений в литературе) [33, 34]. Экстрамедуллярные масса-подобные повреждения были описаны при вовлечении цервикального, грудного и поясничного отдела позвоночного столба. На МРТ, повреждения наблюдаются как области уменьшенного сигнала на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивного сигнала на T2-взвешенных изображениях. Характерное уменьшение сигналана T2-взвешенных изображениях, наблюдаемое при дуральном внутричерепном саркоидозе, не было описано при повреждениях спинного мозга. Клинические проявления обычно являются следствием компрессии нервов или спинного мозга. Для облегчения компрессионных симптомов обычно необходима хирургическая резекция, сопровождаемая лечением стероидами. Дифференциальный диагноз включает менингиому, опухоли оболочки нервов, лимфому, карциноматозные метастазы, хлорому, гемангиоперицитому и другие гранулематозные болезни.

Вовлечение кости. Вовлечение кости при саркоидозе происходит у 1-13 % пациентов [35-37]. Фактическая частота вероятно выше, потому что большинство костных повреждений бессимптомны. Мелкие трубчатые кости рук и ног вовлекаются наиболее часто. Менее обычным явялется вовлечение длинных трубчатых костей, черепа, ребер, позвоночного столба и костей таза [35].

Повреждения позвоночного столба редки и обычно происходят в грудном и люмбарном отделе. Клинические проявления включают боль и невралгию. Результаты МРТ обычно показывают множественные четкие литические повреждения со склеротическими краями. Склеротические повреждения, смешанное литическое и склеротическое вовлечение и вовлечение диска редки и были описаны в нескольких сообщениях [36, 37]. МРТ показывает множественные повреждения с низким T1 сигналом, высоким T2 сигналом с увеличением после введения контрастного материала или низким T1 и T2 сигналом в склеротических повреждениях. Сцинтиграфия кости потенциально полезна, чтобы определить дополнительные участки для биопсии и как инструмент контроля за активностью болезни. Результаты МРТ недостаточно специфичны, чтобы устанавливать диагноз саркоидоз. В отсутствии подтвержденной болезни в другом органе, биопсия обычно является необходимой для исключения других болезней, таких как миеломная болезнь, лимфома и туберкулез [38].

Лечение

Лечение симптоматических пациентов обычно начинается с кортикостероидов с высокой дозировкой. Если пациент отвечает на лечение, дозировка стероидов может быть снижена или лечение может быть прекращено [3]. Корреляция между разрешением признаков и разрешением ненормальностей МРТ плохая, особенно при повреждениях спинного мозга [32]. Наблюдается высокая частота прогресса болезни или рекуррентных симптомов. Метотрексат использовался как терапия первой линии, хотя его эффективность не была ясно установлена [3].