В переводе опущены две таблицы с характеристиками пациентов.
Neurology 1972;22;917-928
Слабость мышц, вызванная саркоидной миопатией. Шесть историй болезни и оценка стероидной терапии.
Christopher Gardner-Thorpe, M.B., M.R.C.P.
From the Wessex Neurological Centre, General Hospital, Southampton, England
Введение
Усталость и слабость - обычные жалобы при разнообразных функциональных и органических нарушениях, включая саркоидоз (1-3). Слабость скелетных мышц, связанная с гранулематозной инфильтрацией при саркоидозе хорошо известна и может быть первым признаком болезни. Наиболее спорными являются два аспекта саркоидной миопатии:
1. Часто утверждается, что саркоидоз может быть ограничен скелетными мышцами (4). Не имеется никакой очевидной причины, почему это должно быть так; более вероятно, что частота поражения других систем организма связана с продолжительностью патологического процесса и тщательностью поиска саркоидных повреждений.
2. Стероидная терапия часто используется для лечения саркоидной миопатии, однако, всесторонней оценки полезности такой терапии в литературе нет.
Мы рассмотрели 45 случаев саркоидной миопатии, ранее опубликованных в литературе (5-38) и дополнительно сообщаем еще о 6 подобных историях болезни. Пациенты 47, 49 и 50 наблюдались автором лично; детали случаев 46, 48 и 51 были получены автором от лечащих врачей этих пациентов. Использование стероидной терапии при других локализациях саркоидоза в этой статье не рассматривается.
Истории болезни
Случай 46
В январе 1959 г. 67-летняя домохозяйка обратилась в клинику с жалобами на слабость в нижних конечностях в течение последних 7 лет. Других симптомов и жалоб не было. Экспертиза показала двусторонний птоз, слабость бицепсов, подколенного сухожилия, сгибателей голеностопных суставов и подошвы, задних малоберцовых и задних большеберцовых мышц, слабость и атрофию внутренних мышц обеих рук. Коленный рефлекс был ослаблен, ахиллов рефлекс отсутствовал. Потери чувствительности или других ненормальностей найдено не было. На электромиографической экспертизе (ЭМГ) передних большеберцовых мышц и правой четырехглавой мышцы бедра, никакой активности в состоянии покоя найдено не было; при волевом усилии наблюдались короткие импульсы небольшой амплитуды.
Биопсия правой плечелучевой мышцы показала многочисленные интерстициальные гранулемы, состоящие из эпителиоидных гистиоцитов с единичными гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитарными инфильтратами на периферии, совместимыми с саркоидозом. Рентгенограмма легких не показала патологии. Лабораторные данные: гемоглобин 96 %; индекс лейкоцитов 4,600 в мм3; нейтрофилы 3,900 в мм3; СОЭ 13 мм в час, мочевина 26 мг в 100 мл; кальций 10.4 мг в 100 мл; альбумин 5.2 gm в 100 мл; глобулин 2.03 gm в 100 мл; фибриноген 0.27 gm в 100 мл. ЭКГ показала блокаду левой ножки пучка Гиса.
В июне 1959 г. было начато лечение преднизоном, 10 милиграмм ежедневно; в октябре 1959 г. сила рук увеличилась. Лечение было прекращено в октябре 1960 г. но вскоре было возобновлено после ухудшения состояния. В октябре 1962 г. наблюдался эпизод задержки жидкости, других изменений клинического состояния не было. В апреле 1963 г. развилась одышка и опухание голеностопных суставов, вызванных сердечной недостаточностью; также развилась генерализованная слабость мышц.
ЭМГ показала миопатию передних большеберцовых и малоберцовых мышц, икроножных и четырехглавых мышц бедра, но в мышцах верхних конечностей миопатии не наблюдалось. Биопсия мышц предплечья показала скопления воспалительных клеток, суггестивных для саркоидозоа. Лабораторные данные: гемоглобин 84 %; индекс лейкоцитов 6,600 в мм3; СОЭ 2 мм в час; индекс тромбоцитов 200,000 в мм3; группа крови А; индекс протромбина 100 %, мочевина 27 мг в 100 мл; натрий 138 mEq/л; калий 3.7 mEq/л; хлор 95 mEq/л; бикарбонат 27 mEq/л; билирубин 0.8 мг в 100 мл; щелочная фосфатаза 4 единицы Кинга-Армстронга. Кальций 10.4 мг в 100 мл; фосфат 3.5 мг в 100 мл.; креатинин 0.70 мг в 100 мл; альбумин 4 gm в 100 мл; альфа-1 глобулин 0.3 gm в 100 мл; альфа -2 глобулин 0.61 gm в 100 мл; бета глобулин 0.6 gm в 100 мл; глобулин гамма 0.6 gm в 100 мл. Рентгенограма показала увеличенное сердце; ЭКГ показала блокаду левой ножки пучка Гиса. Биопсия печени была нормальной.
В дальнейшем пациент оставался стабильным на 10 мг преднизона ежедневно. Попытка использовать пиридостигмин оказалась неудачной. Пациент умер от сердечной недостаточности в феврале 1964 г. Аутопсия не проводилась.
Случай 47
60-летняя домохозяйка поступила в Southampton General Hospital в октябре 1962 г. с прогрессирующей слабостью ног, особенно при подъеме на лестницу в течение последних 6 месяцев. Боли, нечувствительности или парестезии не было, но за это время пациент потерял 35 фунтов веса. Физикальная экспертиза показала слабость четырехглавых мышц бедра, разгибателей пальцев и внутренних мышц рук с нормальными сухожильным и подошвенным рефлексом. Боли в мышцах и пальпируемых узелков не было. Был поставлен диагноз полимиозит. ЭМГ показала диффузную фибрилляцию потенциалов в обеих четырехглавых мышцах бедра, имелись очаговые области, где моторный потенциал имел низкую амплитуду и высокую поляризацию. Биопсия левой четырехглавой мышцы бедра показала обширные лимфоцитарные инфильтраты и гигантские клетки, совместимые с диагнозом саркоидоз.
Лабораторные исследования: гемоглобин 13 gm на 100 мл; индекс лейкоцитов 3,000 в мм3; СОЭ 19 мм в час; альбумин 3.6 gm в 100 мл; серологический глобулин 3.4 gm в 100 мл. Кальций 9.8 мг в 100 мл; щелочная фосфатаза 6 единиц Кинга- Армстронга; сыворотка глютаминовой оксалоацетиновой трансаминазы (SGOT) 7 серологических флокуляционных (SF) единиц; мочевина 67 мг в 100 мл; креатинин 0.9 мг в 100 мл. ЦСЖ: лейкоциты - менее 1 клетки в мм3, белок - 15 мг в 100 мл, сахар 57 мг в 100 мл. Рентгенограмма показала очаговые тени в легких.
Пациент был выписан из клиники на 20 милиграммах преднизона ежедневно и регулярно наблюдался. При попытке снижения дозировки преднизона произошло 2 рецидива миопатии, при увеличении дозировки происходило улучшение. Побочные эффекты терапии включали одышку, синяки, перелом поясничных позвонков и генерализованный остеопороз.
В ноябре 1967 г. пациент поступил в Wessex Neurological Centre с болью в груди и пояснице в течение 2 недель. Физикальная экспертиза показала генерализованную слабость в конечностях, ослабление рефлексов в нижних конечностях и отсутствие рефлексов в верхних конечностях и ослабленный подошвенный рефлекс; кожная чувствительность была уменьшена ниже четвертого грудного позвонка. Миелография показала частичную обструкцию большинства междисковых пространств, связанных с остеопорозом. Исследование ЦСЖ: 2 лимфоцита в мм3, 150 мг белка в 100 мл. Биопсия икроножной мышцы показала диффузные эпителиоидноклеточные гранулемы, окруженные лимфоцитами и плазматическими клетками, совместимые с саркоидозом.
ЭМГ показала диффузную фибрилляцию и низкую амплитуду потенциалов в левой передней большеберцовой мышце и обеих медиальных широких мышцах. Скорость проведения двигательных нервов в правом латеральном подколенном нерве была 41 метр в секунду. Лабораторные результаты: гемоглобин 15.1 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 6,400 в мм3; СОЭ 38 мм в час; витамин B12 196 pg в 100 мл; фолат 6 ng в 100 мл; мочевина 37 мг в 100 мл; альбумин 3.6 gm в 100 мл; глобулин 4 gm в 100 мл. Электрофорез показал существенное увеличение фракции альфа-2 и бета глобулинов; серологический кальций 11.4 мг в 100 мл; фосфат 3 мг в 100 мл; креатинфосфокиназа 7 IU в литре; креатинин 0.6 мг в 100 мл. Суточная экскреция кальций с мочой 133 милиграмма. Ренгенограмма грудной клетки - без изменений
Проводилось лечение преднизоном, 10 милиграмм ежедневно. В 1968 г. развилась эпигастральная боль и была обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагоскопия показала дилатацию желудочной вены, биопсия печени показала нормальную ткань. Позднее было установлено, что боль была связана с присутствием камней в почках и подковообразными почками. Пациент умер в июле 1969 г. в возрасте 65 лет. При аутопсии была обнаружена легочная эмболия. К сожалению, нервно-мышечная система не была исследована.
Случай 48
64-летняя домохозяйка поступила в Southampton General Hospital в ноябре 1962 г. с прогрессирующей слабостью нижних конечностей в течение трех лет и слабостью верхних конечностей в течение 18 месяцев. Из-за усиления слабости она была вынуждена пользоваться костылями в течение последних 12 месяцев. Проходимое расстояние было ограничено приблизительно 200 ярдами. Сенсорных симптомов не имелось, туберкулеза в медицинской истории не было. Экспертиза показала генерализованную слабость мышц и гипотонию. Фасцикуляций не наблюдалось. Имелась умеренно серьезная, симметричная слабость проксимальных мышц; коленный рефлекс был ослаблен, остальные сухожильные рефлексы отсутствовали, подошвенный рефлекс был сгибательным. Кроме правостороннего птоза, никаких патологий найдено не было. Поражения черепных нервов или сенсорной системы не имелось, боли в мышцах не было.
На ЭМГ спонтанной активности в состоянии покоя обнаружено не было; при волевом усилии была обнаружена низкая амплитуда потенциалов в правой передней большеберцовой мышце, правой четырехглавой мышце бедра и разгибателях пальцев. Биопсия правой четырехглавой мышцы бедра показала лимфоцитарные инфильтраты с гигантскими клетками и дегенерацией мышечных волокон. Эти результаты расценивались как типичные для саркоидного полимиозита.
Лабораторные результаты: гемоглобин 14.1 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 8,700 в мм3; СОЭ 11 м в час; индекс протромбина 84 %; группа крови О отрицательная, витамин B12 80 pg в 100 мл; фолат 15.2 ng в 100 мл; железо 59 pg в 100 мл; натрий 137 mEq в литре; калий 3.8 mEq в литре; хлор 101 mEq в литре; бикарбонат 21 mEq в литре; мочевина 43 мг в 100 мл; альбумин 3.7 gm в 100 мг; глобулин 2.6 gm в 100 мл. Электрофорез показал небольшое уменьшение фракции альбумина. Щелочная фосфатаза 5 единиц Кинга- Армстронга; билирубин 0.8 мг в 100 мл; SGOT 19 SF единиц; кальций 9.6 мг в 100 мл; фосфат 3 мг в 100 мл; креатинин 0.8 мг в 100 мл. Поглощение радиоактивного йода было нормальным. Креатинин и экскреция креатинина были 580 и 572 мг за 24 часа, соответственно, порфиринурии обнаружно не было. Тест на толерантность к глюкозе (50 gm глюкозы, концентрация в крови, в мг на 100 мл): 70 (0 минут), 143 (30 минут), 156 (60 минут), 103 (90 минут), 50 (120 минут) и 60 (150 минут); концентрации солей пировиноградной кислоты (в мг на 100 мл): 1.1 (0 минут), 2.1 (60 минут) и 2 (90 минут). Рентгенограмма грудной клетки и рук была нормальной, тест Манту был отрицательным при разведении 1 к 1,000. Биопсия печени не показала никаких особенностей, характерных для саркоидоза.
Лечение преднизоном произвело объективное увеличение силы мышц. Изониазид, парааминосалициловая кислота, витамин E и масло из пророщенной пшеницы не дали эффекта. Через 2 года были отмечены высыпания на щеках и подбородке, которые улучшились при лечении местными стероидами; при этом изменения силы мышц не произошло.
Случай 49
В сентябре 1964 г. 56-летняя домохозяйка обратилась в Southampton General Hospital с жалобами на прогрессирующую слабость ног, особенно при подъеме по лестнице в течение 4 лет. Боли в мышцах или парестезий не было, сухожильные рефлексы были нормальными. Никаких клинических свидетельств саркоидоза в других органах найдено не было.
На ЭМГ в состоянии покоя спонтанной активности не была найдено в четырехглавых мышцах бедра и правой передней большеберцовой мышце. При волевом усилии моторный потенциал имел короткую продолжительность и низкую амплитуду. Биопсия левой четырехглавой мышцы бедра показала гранулематозные воспалительные узелки, состоящие из гистиоцитов и эпителиоидных клеток с гигантскими клетками Лангханса в мышечных пучках и в перегородках соединительной ткани. Поскольку казеоза отмечено не было, эти гранулемы рассматривались как типичные для саркоидоза.
Лабораторные данные: гемоглобин 14.3 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 4,700 в мм3; СОЭ 7 мм в час; альбумин 3.6 gm в 100 мл; глобулин 2.6 gm в 100 мл. Электрофорез показал небольшое увеличение фракции глобулинов гамма и бета. Рентгенограмма грудной клетки и рук не показала ненормальностей. При лечении преднизоном, 20 милиграмм ежедневно, произошло улучшение. При снижении дозировки преднизона произошло объективное уменьшение силы мышц. Состояние разрешилось при увеличении дозировки преднизона. При лечении произошли побочные эффекты состоящие из увеличения веса, расстройства желудка, катаракты и перелома позвоночника.
В ноябре 1965 г. пациент поступил в Wessex Neurological Centre с опоясывающей болью в груди в течение 6 недель. Экспертиза показала вялые сухожильные рефлексы и гиперестезию области седьмого грудного позвонка. Слабости, атрофии или узелков в мышцах не было, подошвенный рефлекс был сгибательным. Лабораторные данные: гемоглобин 15.2 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 6,500 в мм3; СОЭ 17 мм в час; мочевина 25 мг в 100 мл; SGOT, 8 SF единиц; кальций 11.3 мг в 100 мл.; фосфат 3.6 мг в 100 мл; щелочная фосфатаза 13 единиц Кинга- Армстронга; альбумин 4.3 gm в 100 мл; глобулин 1.6 gm в 100 мл. Электрофорез сыворотки крови не показал ненормальностей; суточная экскреция кальция с мочой 212 мг. Рентгенограмма позвоночника показала генерализованную деминерализацию и деструкцию седьмого грудного позвонка. Рентгенограмма легких была нормальной. Состояние улучшилось при лечении 10 милиграммами преднизона ежедневно. При последнем обследовании, пациент имел небольшую слабость нижних конечностей.
Случай 50
В ноябре 1967 г. 68-летняя домохозяйка обратилась в Wessex Neurological Centre с болью в икрах в течение 10 лет и прогрессирующей слабостью и парестезиями всех конечностей. Экспертиза показала слабость и атрофию всех групп мышц верхних конечностей и слабость нижних конечностей. Рефлексы (оба коленных и левой трехглавой мышцы) были ослаблены; все другие сухожильные рефлексы отсутствовали, подошвенный рефлекс был неопределенным. Пальпируемых узелков в мышцах и потери чувствительности не было.
На ЭМГ спонтанной активности в состоянии покоя в обеих передних большеберцовых мышцах не наблюдалось; при волевом усилии моторный потенциал имел очень низкую амплитуду и короткую продолжительность. В правой четырехглавой мышце бедра, правом разгибателе запястья и первой межкостной мышцы также была обнаружена низкая амплитуда моторного потенциала. Скорость проведения двигательных нервов была нормальной в правом латеральном подколенном, правом медиальном и правых локтевом нерве.
Биопсия левой икроножной и правой трехглавой мышцы показала умеренную жировую инфильтрацию и диффузные очаги неврогенной атрофии. Наиболее значительной особенностью был подострый миозит, который характеризовался саркоид-подобными эпителиоидными гранулемами.
Лабораторные результаты: гемоглобин 12.8 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 3,800 в мм3; индекс тромбоцитов 152,000 в мм3; СОЭ 39 мм в час; альбумин 3.6 gm в 100 мл; глобулин 5.3 gm в 100 мл. Электрофорез показал небольшое увеличение фракции глобулинов. SGOT 18 SF единиц; щелочная фосфатаза 11 единиц Кинга- Армстронга; кальций 9 мг в 100 мл; фосфат 4 мг в 100 мл.; креатинфосфокиназа 33 IU в литре; ревматоидный фактор отрицательный; антинуклеарный фактор отрицательный. Мочевина 34 мг в 100 мл; натрий 140 mEq в литре; калий 4.5 mEq в литре; хлор 100 mEq в литре; бикарбонат 28 mEq в литре. Суточная экскреция кальция с мочой 90 мг. Гемоглобина или миоглобина в моче не обнаружено. Биопсия печени показала несколько эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками. Пробное лечение эдрофониумом не дало результатов. Тест Квейма и туберкулиновая кожная проба были отрицательными. ЭКГ не показала патологии.
Слабость всех мышц продолжала прогрессировать. В сентябре 1968 г. было начато лечение преднизоном, 15 милиграмм. ежедневно. В ноябре 1968 г. парестезии стали более выраженными и сопровождались потерей кожной чувствительности от пальцев рук до локтей и от пальцев ног до колен.
Исследования были повторены в январе 1969 г. и показали: гемоглобин 13.7 gm в 100 мл; индекс лейкоцитов 4,900 в мм3; СОЭ 31 мм в час; антинуклеарные антитела отрицательны. Кальций 9.7 мг в 100 мл; фосфат 3.5 мг в 100 мл; щелочная фосфатаза 8 единиц Кинга-Армстронга; альбумин 4.3 gm в 100 мл. Электрофорез показал небольшое увеличение фракции бета и гамма глобулинов и небольшое уменьшение альбумина. Рентгенограмма показала небольшое увеличение сердца. Исследования скорости проведения двигательных нервов показали скорость 43 метра в секунду в правом латеральном подколенном нерве, 63 метра в секунду в правом срединном нерве и 55 метров в секунду в правом локтевом нерве.
Случай 51
В апреле 1963 г. 75-летняя женщина обратилась в Raikeswood Hospital с прогрессирующей слабостью верхних конечностей в течение 5 лет и слабостью нижних конечностей в течение 1 года. Предполагалось, что это было проявлениями ревматоидного артрита и проводилось лечение гидроксихлорохином. Пациент потерял 28 фунтов веса. Экспертиза показала серьезную слабость и атрофию ромбовидной, подостной, передней зубчатой мышцы, плечевой мышцы, бицепса, трехглавой мышцы и некоторую слабость мышц предплечья. В нижних конечностях была отмечена генерализованная слабость. Все сухожильные рефлексы отсутствовали, подошвенный рефлекс был сгибательным, никаких сенсорных нарушений найдено не было.
ЭМГ показала низкую амплитуду моторного потенциала в правой надостной мышце, правом и левом разгибателе пальцев и правой передней большеберцовой мышце. В правой дельтовидной мышце и левой передней большеберцовой мышце моторный потенциал имел низкую продолжительность но нормальную амплитуду. Никакой моторной активности не было обнаружено в правой трехглавой мышце и короткой мышце, отводящей большой палец кисти.
Исследования проведения двигательных нервов показали время задержки 2.4 мс. При возбуждении правого локтевого нерва в области запястья, скорость проведения была 54 метра в секунду от локтя до запястья. Время задержки при возбуждении правого срединного нерва в области запястья было 3.8 мс, со скоростью проведения 53 метра в секунду от локтя до запястья и 70 метров в секунду от подмышечной впадины до локтя. При возбуждении правого и левого подколенного нервов время задержки было 5 и 4 мс, скорость проведения от колена до голеностопного сустава были 41 и 47 метров в секунду, соответственно. Эта экспертиза не указывала на наличие центральной или периферической неврогенной патологии. Возможной первичной причиной слабости мышц был воспалительный процесс.
Биопсия левой длинной ладонной мышцы показала интерстициальные узеловые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, фагоцитов, эндотелиальных клеток и единичных гигантских клеток (Рис. 1 и 2). Иногда в мышечных волокнах наблюдался некроз и регенеративные процессы. Окрашивание двигательного нерва метиленовым синим не показало патологии, за исключением областей, близких к гранулематозным узелкам, где наблюдалось повреждение дистальных аксонов. Лабораторные результаты: СОЭ 11 мм в час; альбумин, 3.4 gm в 100 мл; глобулин 2.8 gm в 100 мл; и щелочная фосфатаза 12.7 единиц Кинга- Армстронга. Рентгенограмма грудной клетки показала приподнятую диафрагму.
Рис. 1. Клеточные узелки, состоящие из лимфоцитов, макрофагов и отдельных гигантских клеток Лангханса, находящиеся между мышечными волокнами. Продольный срез длинной ладонной мышцы пациента 51. Гематоксилин и эозин, х300.
Рис. 2. Деталь узелка, показывающая поражение капиллярных эндотелиальных клеток. Продольный срез длинной ладонной мышцы пациента 51. Гематоксилин и эозин, х480.
В ноябре 1963 г. было начато лечение преднизоном, 5 мг четыре раза в день и физиотерапия. В январе 1964 г. экспертиза показала увеличение силы рук. В сентябре 1964 г. развилась пурпура, в мае 1965 г. отек ног, гликозурия и альбуминурия.
Обсуждение
Поражение мышц при саркоидозе может происходить несколькими различными способами: (1) бессимптомные гранулемы, случайно обнаруженные при биопсии, (2) пальпируемые узелки, (3) изолированная миопатия, (4) миопатия с поражением других систем.
Бессимптомные гранулемы. Биопсия мышц при саркоидозе была предложена как полезная диагностическая процедура после того, как Walton (39) сообщил о частоте бессимптомных микроскопических гранулем 60 % при саркоидозе иной локализации, чем саркоидоз скелетных мышц. Wallace с коллегами (40,41) описали 42 пациента с саркоидозом, у которых биопсия мышц показала гранулемы в 23 случаях. Данные других авторов более скромные: только 1 пациент из 8, описанных Longcope и Pierson (42) имел узелки в мышцах, но биопсия мышц не была выполнена. Maycock с коллегами (43) полагали, что биопсия мышц не является полезной диагностической процедурой у бессимптомных пациентов. Gendel (44) и Silverstein с коллегами (45) не использовали биопсию мышц. Общие соображения относительно использования биопсии мышц как диагностической процедуры обсуждал Nevin (46).
Пальпируемые узелки. Считается, что первое сообщение о пальпируемых узелках в скелетных мышцах пациентов с саркоидозом сделал Licharew (47) в 1908 г. Позднее появилось еще несколько сообщений (12,42,48-55). Эти узелки не всегда мягкие (56). Однако, основной темой последнего сообщения были не бессимптомные микроскопические гранулемы или пальпируемые узелки в скелетных мышцах пациентов с саркоидозом, а пациенты со слабостью мышц, связанной с саркоидными гранулемами в скелетных мышцах.
Изолированная миопатия. В большинстве сообщений о саркоидной миопатии предполагалось, что саркоидоз был клинически ограничен скелетной мускулатурой. Однако, критическое рассмотрение представленных данных говорит, что саркоидоз часто является диссеминированной болезнью.
Миопатия с поражением других систем. Экспертиза 12 историй болезни, выполненная Hinterbuchner и Hinterbuchner (4) показала, что хотя считалось, что описанные пациенты не имеют поражения иных систем, чем скелетная мускулатура, в случае, сообщенном Devic (11) пациент имел двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию, парестезии в случае, сообщенном Kryger и Ronnov-Jessen (20), кожную сыпь и возможно увеит у пациента 1 и возможно поражение шестого черепного нерва у пациента 3 в сообщении Harvey (18), свидетельства поражения легкого, селезенки, лимфатического узла и позвоночника у пациента 1, полученные при аутопсии в сообщении Crompton и MacDermot (23) и поражение диска зрительного нерва в сообщении Brun (24). Возможно, что в случае, сообщенном Lafon с коллегами (57), наблюдалось проникновение саркоидного воспаления в мышцы их смежных участков ткани.
Изолированный саркоидоз скелетных мышц, если он вообще существует, должен быть очень редок. Kryger и Ronnov-Jessen (20) считают, что у пациентов с предполагаемым саркоидозом, ограниченным мышцами ''... обычно наблюдается системная болезнь, которая часто не может быть обнаружена из-за недостаточной чувствительности клинических и лабораторных исследований. До настоящего времени, во всех случаях саркоидоза, поражающего исключительно мышцы, ни в одном не была проведена аутопсия. Доказательства существования изолированного саркоидоза мышц не могут быть получены, пока тщательно выполненная аутопсия и гистологическая экспертиза не исключили присутствие саркоидоза в других органах''. За 12 лет, прошедшие с момента написания этих строк, не было получено ни одного достоверного факта, свидетельствующего в пользу существования изолированного саркоидоза мышц.
Рассматривая случаи, сообщенные в этой статье, можно отметить, что пациент 50 имел гранулемы печени, обнаруженные при аутопсии, пациенты 47, 48 и 49 имели признаки, которые поддерживают диагноз саркоидоз - внутригрудная лимфаденопатия у пациента 47; отрицательная туберкулиновая кожная проба у пациентов 47,48 и 50; увеличенная СОЭ и патологический профиль белков у пациентов 47, 49 и 50; белок в ЦСЖ у пациента 47. Мы заключаем, что интенсивность поиска поражения других систем определяет частоту диагноза ''изолированная саркоидная миопатия''. Если бы более интенсивные исследования пациентов 46-51 были бы клинически оправданным, вероятно могли бы быть обнаружены свидетельства поражения других систем.
Если саркоидоз с поражением только одной системы все-таки существует, не ясно, должен ли для этих случаев применяться термин саркоидоз, поскольку некоторые авторы (58) полагают, что это термин должен использоваться только в случаях, в которые поражены по крайней мере две системы. Это утверждение основано на фактах, что гистологические изменения, характерные для саркоида, могут быть реакцией на множество различных стимулов (59).
Альтернативная классификация поражения скелетных мышц при саркоидозе
Улучшенная клиническая классификация поражения скелетных мышц при саркоидозе могла бы быть следующей: (1) бессимптомное, когда саркоидные гранулемы обнаружены в скелетных мышцах в отсутствии соответствующих симптомов; (2) симптоматическое, когда саркоидоные гранулемы найдены в скелетных мышцах у пациентов, которые имели жалобы на пальпируемые узелки и (2) слабость мышц.
Некоторые авторы используют термин ''гранулематозный миозит'' для состояния, которое, вероятно, является идентичным с саркоидной миопатией, поскольку ни одна из известных болезней не являлась причиной этих гранулем.
Стероидная терапия
Стероидная терапия была полезной в 20 случаях: улучшение произошло у 7 пациентов (случаи 6, 8, 18, 19, 22, 23 и 30) и частичное улучшение или отсутствие прогресса болезни у 6 пациентов (случаи 4, 26, 27, 38, 41 и 43). Объективное улучшение было отмечено у 7 пациентов (случаи 9, 10, 12, 15, 24, 25 и 42); в случаях 9 и 10 при уменьшении дозировки произошло ухудшение.
Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза в 5 из 7 случаев, в которых наблюдалось объективное улучшение, было 14.6 месяцев (диапазон от 2 месяцев до 3 лет). Этих данных для случаев 10 и 15 не сообщалось.
Объективного улучшения в течение или после лечения не произошло у 5 из 6 пациентов, описанных в нашем сообщении. Однако, у 2 пациентов слабость мышц увеличилась, когда дозировка стероидов была уменьшена и сила мышц увеличилась, когда дозировка была увеличена. Серьезные побочные эффекты наблюдались у 5 пациентов. Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза было 4 года 9 месяцев.
В некоторых случаях, терапия произвела серьезные побочные эффекты. В целом, рассмотренные нами данные говорят, что стероидная терапия была эффективной крайне редко и что продолжительная стероидная терапия имеет серьезные побочные эффекты. Короткие курсы могут быть оправданы для пациентов с симптомами продолжительностью менее 3 лет, хотя трудно оправдать отказ от терапии для любого пациента, который мог бы иметь даже минимальную выгоду.
Риск саркоидной миопатии
Пол. Все 6 пациентов в нашем сообщении имели женский пол. В ранее сообщенных случаях, 34 пациента были женщинами, 11 мужчинами. Отношение женщины / мужчины составляет приблизительно 4:1.
Раса. Все 6 пациентов в нашем сообщении были белыми. В ранее сообщенных случаях, 9 пациентов были не белыми (6 мужчин и 3 женщины) и 4 белыми. К сожалению, информация о расе пациентов во многих сообщениях отсутствовала.
Возраст. Средний возраст начала симптомов у наших 6 пациентов был 65 лет (диапазон от 56 до 75 лет), что соответствует ранее сообщенным случаям для женщин, чей средний возраст был 58 лет (диапазон от 30 до 76 лет). Средний возраст начала симптомов у мужчин был 39 лет (диапазон от 18 до 53 лет).
Продолжительность болезни. Продолжительность болезни у наших пациентов была от 6 месяцев до 12 лет. В ранее сообщенных случаях, от 2 месяцев до 49 лет.
Реферат
Мы сообщаем о 6 случаях гистологически подтвержденной инфильтрации мышц саркоидными гранулемами. Пациенты имели жалобы на слабость мышц; никаких альтернативных причин гранулематозного миозита найдено не было. Все 6 пациентов были белыми женщинами в постменопаузе; у 5 проводилось лечение стероидами, со слабыми результатами.
Рассмотрена литература по саркоидной миопатии, в том числе 45 ранее сообщенных случаев. Оценены свидетельства, что саркоидоз может поражать скелетные мышцы без признаков поражения других систем. Предполагается, что поражение других органов может быть найдено при проведении достаточно углубленных исследований. Предложена альтернативная классификация саркоидной миопатии.
Саркоидная миопатия преимущественно наблюдается у женщин в постменопаузе; начало саркоидной миопатии у мужчин имеет тенденцию происходить в более раннем возрасте. Короткий курс стероидной терапии может быть полезен при ранней диагностике саркоидной миопатии, подтвержденной биопсией мышц; если симптомы продолжались более трех лет, выгода стероидной терапии минимальна, а риск серьезных побочных эффектов очень высок.
Дополнение
Когда эта статья была принята для публикации, появилось ссобщение еще об одном случае слабости мышц, связанном с саркоидными гранулемами (Keuter; Psychiat Neurol Neurochir 73:267-276, 1970). В этом случае также наблюдалась высокая экскреция кальция с мочой и возможно разрежение костной ткани в головке третьей фаланги пальца левой руки.