Arch Ophthalmol. 2000;118:719-720
Саркоидное воспаление и обструкция носослезной системы
George H. Garcia, MD
Реферат
Мы сообщаем о пациенте с повреждением угла глазной щели и эпифорой левого глаза продолжительностью 18 месяцев. Оценка привела к диагнозу саркоидоз, однако пациент умер при проведении кардиоверсии.
История болезни
58-летняя белая женщина поступила в нашу клинику для оценки повреждения угла глазной щели и обильного слезотечения из левого глаза. Предыдущее лечение, проводимое офтальмологом, включало антибиотики, противогрибковые средства и местные кортикостероиды в течение нескольких месяцев и было безрезультатным. Затем была проведена левосторонняя дакриоцисториностомия. Было удалено кожное повреждение, которое было спаяно со слезным мешком. Биопсия слизистой слезного мешка показала неказеозные гранулемы с эпителиоидными гистиоцитами. Через 3 недели после операции, кожное повреждение образовалось вновь и продолжало увеличиватья в размерах. Экспертиза показала эритематозную массу размероом 10x10 мм с узловыми образованиями слезного мешка. Слизистая носа была нормальной.
У пациента была аритмия, леченная дигоксином. Через 2 недели после обращения в нашу клинику, пациент поступил в другую клинику с фибрилляцией предсердий. Мы рекомендовали провести измерение уровня АПФ и сцинтиграфию с галлием-67, которые подтвердили диагноз саркоидоз. При проведении кардиоверсии, оторвавшийся тромб создал окклюзию средней мозговой артерии, что привело к смерти пациента.
Комментарий
С момента первого обзора случаев гистологически доказанного саркоидоза слезного мешка, опубликованного в 1981 г. (1), подобных случаев в литературе описано мало (2). В каждом случае предполагалось, что гранулематозное воспаление слизистой слезного тракта, смежное с подобной инфильтрацией слизистой носа, вело к обструкции слезных протоков. Клинически существенная обструкция происходит приблизительно у 1.8 % пациентов с саркоидозом (3).
Дифференциальный диагноз гранулематозного воспаления носослезной системы включает атипичную микобактериальную инфекцию, микозы и гранулематоз Вегенера. Некоторые особенности этого случая предполагали диагноз иной, чем саркоидоз. Респираторные или офтальмологические симптомы отсутствовали. Повреждение глазной щели было изолированным, принимая во внимание, что поражение кожи при саркоидозе происходит у 9-37 % пациентов (4) и обычно проявляется узловатой эритемой или образованием групп маленьких подкожных узелков. Экспертиза слизистой носа нашего пациента не показала типичную саркоидную инфильтрацию.
Пациенты с саркоидной обструкцией слезных протоков имеют увеличенный риск неудачи дакриоцисториностомии. Из 13 пациентов с гистологически подтвержденным саркоидозом носослезной системы, у 9 было проведено в общей сложности 13 операций дакриоцисториностомии. 4 из этих 13 операций закончились неудачей. Хотя использовались новые хирургические технологии (включая установку стентов), высокая частота неудач предполагает присутствие продолжающегося воспаления на участке носослезного анастомоза. Если длительная стероидная терапия не проводится, стенты вероятно должны быть установлены в течение длительных периодов времени.
Хроническая аритмия вела к смерти нашего пациента через 18 месяцев после равития повреждения угла глазной щели. 5 % пациентов с саркоидозом имеет жизнеугрожающий кардиосаркоидоз, вторичный к гранулематозному воспалению. Быстрая постановка диагноза саркоидоз может вести к раннему обнаружению и жизнеугрожающих осложнений саркоидоза.