Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(7):1480-1482

Саркоидный гранулематозный интерстициальный нефрит и саркоидная аневризма брюшной аорты

Tsuguru Hatta, Shuji Tanda, Tetsuro Kusaba, Keiichi Tamagaki, Hisako Kameyama, Mitsuhiko Okigaki, Keiichi Kanda, Satoshi Numata, Tomoya Inoue, Hitoshi Yaku, Sanae Harada, Kazuo Takeda and Susumu Sasaki
Department of Medicine, Division of Hypertension and Nephrology, Department of Surgery, Division of Cardiovascular Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine and Kyoto Industrial Health Association, Kyoto, Japan

Введение

Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, характеризованная хроническим воспалением с развитием неказеозных эпителиоидных гранулем и деструкцией ткани [1,2]. Почечное вовлечение происходит у 20 % пациентов с саркоидозом [1,2] и может быть найдено у пациентов без других локализаций болезни [3]. Наиболее обычная причина почечной недостаточности - гиперкальциемия и гиперкальциурия, ведущие к нефрокальцинозу [2]. Гранулематозный интерстициальный нефрит (GIN) - также является причиной почечной недостаточности, при котором клиническая картина и лабораторные исследования указывают на тубуло-интерстициальный нефрит [4]. Саркоидоз - мультисистемная болезнь. Однако, вовлечение сосудов, напрмер аневризма аорты, при саркоидозе является редким. Ранее сообщалось лишь о нескольких случаях [5-7]. Мы сообщаем о случае почечного саркоидоза, осложненного мешкообразными (saccular) саркоидными аневризмами брюшной аорты, гистологически подтвержденных при резецировании поврежденной стенки аорты.

История болезни

60-летний мужчина поступил в нашу клинику с почечной недостаточностью. Хотя он не имел никаких легочных жалоб, 10 лет назад на рентгенограмме случайно была обнаружена патологическая тень, но дальнейших исследований проведено не было. Начиная с этого времени, он не страдал ни от каких специфических болезней. На поступлении пациент имел хорошее клиническое состояние. Кровяное давление 116/70 mmHg. При физикальной экспертизе не было обнаружено увеличенных поверхностных лимфатических узлов. Имелась умеренная гепатоспленомегалия с нарушением функции печени. Анализ мочи показал наличие крови и отсутствие зернистых цилиндров с протеинурией 0.44 g/24 h. Однако, маркеры тубуло-интерстициальных повреждений были очень высоки (бета2-микроглобулины 123 732 µg/24 h, 1-макроглобулин 34.67 mg/24 h). Уровень креатинина 127 µmol/l, клиренс креатинина 39.5 ml/min/1.73 m². Натрий 135 mmol/l, калий 4.3 mmol/l, хлориды 100 mmol/l, бикарбонаты 21.5 mmol/l). Кальций в сыворотоке 2.25 mmol/l, фосфор 1.5 mmol/l. C-реактивный белок (CRP) и реакция оседания эритроцитов (ESR) указывали на воспаление (CRP 0.8 mg/dl, ESR 50 mm/h). Иммуноглобулины и уровни комплемента были нормальны. Антинуклеарные антитела были отрицательны. Поиск антинейтрофильных цитоплазматических антител не дал результатов. Титры антител для гепатита B и C были отрицательны.

Ультраэхография показала нормальную морфологию почки. Доля экскреции натрия была 2 %, предполагая почечную тубуло-интерстициальную болезнь. Почечная биопсия показала восемь нормальных клубочков. Неказеозные тубуло-интерстициальные гранулематозные повреждения сопровождались существенной тубулярной атрофией. Микроскопия показала многоядерные гигантские клетки с телами Шауманна и воспалительные инфильтраты. Проксимальные тубулярные мембраны были разрушены. Иммунофлюоресцентный анализ был отрицателен для IgG, IgA, IgM, фибриногена, C3, C4 и C1q в клубочках и трубочках. Серологический уровень АПФ был высоким (34.4 IU/l; норма 8.3-21.4 IU/l). Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Уровни кальцитриола в сыворотке были нормальны (46 pg/ml; норма 20-60 pg/ml). Не имелось никаких свидетельств инфекционной болезни, продолжительного использования лекарственных средств и увеита. Ультраэхография сердца была нормальна. При 24-часовом Холтеровском мониторировани была обнаружена желудочковая тахикардия. Рентгенограмма и КТ легких были нормальны. Однако, имелось существенное поглощение галлия-67 в легких. Эти данные были совместимы с диагнозом системного саркоидоза.

Остальная часть исследования включала ангиографию, которая показала две аневризмы брюшной аорты. Они были расположены между почечной артерией и бифуркацией на правую и левую общие подвздошные артерии. Их диаметры были 3.5 и 2 см, соответственно. Так как был высокий риск разрыва аневризм, до начала стероидной терапии была выполнена операция с заменой поврежденной части артерии. Стенка резецированной аневризмы содержала гранулемы с типичными многоядерными гигантскими клетками, те же самые повреждения были найдены в соседнем лимфатическом узле. Через 2 месяца после операции была начата терапия преднизолоном с дозировкой 30 милиграмм в день. В это время серологический креатинин повысился до 310 µmol/l. В течение следующих 2 месяцев кортикостероидной терапии, серологический креатинин уменьшился до 97 µmol/l. Маркеры тубуло-интерстициальной болезни также уменьшились (бета2-микроглобулины с 123732 до 8000 µg/day), но не достигли нормы.

Обсуждение

Почечное вовлечение, осложное аневризмой брюшной аорты вследствие саркоидоза, является чрезывчайно редким. Стенка саркоидной аневризмы является очень непрочной и, как отмечено в предыдущем сообщении [7], может разрываться. В случае [7], резецированная аневризма содержала гранулематозные повреждения с многоядерными гигантскими клетками. В нашем случае, мы также обнаружили гранулемы в резецированной аневризме. Стенка аневризмы была очень рыхлой, предполагая саркоидное воспаление. Учитывая редкость саркоидных аневризм аорты, не удивительно, что оптимальный способ лечения таких случаев неизвестен, особенно порядок проведения кортикостероидной терапии и хирургической операции на аорте. Мы считаем, что операция должна предшествовать стероидной терапии по двум причинам: (1) мешкообразная аневризма имеет тенденцию разрываться более часто, чем веретенообразная (fusiform) аневризма; (2), мы опасались, что противовоспалительная терапия может ослабить стенку аневризмы и способствовать ее разрыву.

Сообщений о клинически незаметной почечной недостаточности, индуцированной саркоидозом, мало [3]. В нашем случае, имелась вовлечение почки и другие ненормальности, совместимые с саркоидозом: желудочковая тахикардия; умеренная гепатоспленомегалия с нарушением функции печени; GIN; увеличенный уровень АПФ; отрицательный туберкулиновый тест и поглощение галлия-67 в легких. Не имелось другой причины диссеминированной гранулематозной болезни.

Мы сообщаем о пациенте с почечным саркоидозом, обнаруженном при почечной биопсии, осложненного аневризмами брюшной аорты, которые были обнаружены случайно. Была выполнена резекция аневризмы и почечная недостаточность улучшилась при кортикостероидной терапии. Аневризма аорты вместе с почечной недостаточносттью при саркоидозе являются ситуацией с очень высоким риском смерти вследствие разрыва аневризмы, если кортикостероидная терапия начинается до хирургической резекции аневризмы. Поэтому мы предлагаем, чтобы в случае системного саркоидоза поиск аневризмы проводился по крайней мере с помощью ультраэхографии.