Saudi J Kidney Dis Transpl 2000;11:48-52

Гранулематозный интерстициальный нефрит и острая почечная недостаточность вследствие изолированного почечного саркоидоза

El-Reshaid KA, Al-Khaldi EH, Madda JP
Department of Medicine, Faculty of Medicine, Kuwait University, Department of Medicine, Department of Pathology, Ministry of Health, Kuwait

Реферат

Почечная недостаочность, вторичная к саркоидозу без клинических особенностей или радиологических признаков системной болезни является редкой. Мы описываем 14-летнюю девочку, у которой в течение 2 месяцев развилась прогрессирующая почечная недостаточность, связанная с потерей веса и эпигастральной болью. Физикальная экспертиза не показывала никаких ненормальностей. Лабораторные исследования были нормальными кроме нормоцитарной нормохромной анемии, высокого серологического креатинина (452 tmol/L) и поликлональной гаммаглобулинемии. Чрескожная почечная биопсия показала серьезный интерстициальный нефрит с неказеозными гранулемами. Лечение преднизолоном с начальной дозировкой 1 милиграмм / кг привело к полной ремиссии, которая сохранилась при наблюдении в течение 2 лет.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь, характеризованная присутствием неказеозных гранулем в пораженных органах [1]. Легкие поражаются наиболее часто. Изолированное поражение кожи, глаз, сердца, почек, ретикулоэндотелиальной, костно-мышечной и нервной системы наблюдается редко [2,3]. У нашего пациента развилась острая почечная недостаточность, вторичная к гранулематозному интерстициальному нефриту без системного саркоидоза.

История болезни

14-летняя девочка поступила в клинику Al-Amiri для оценки почечной недостаточности. Она имела умеренную диффузную эпигастральную боль в течение одного года, которую она описала как жгучую, и потеряла 10 кг веса. Лихорадки, кожных высыпаний, болезни глаз, изменения цвета или количества мочи не было. Не имелось предшествующей истории аллергии. Родители пациента умерли от цереброваскулярной болезни, но шесть ее братьев и сестер были здоровы. Пациент был осмотрен домашним врачом за два месяца до госпитализации; анализы показали нормальный гемоглобин, нормальный индекс лейкоцитов и тромбоцитов и нормальную функцию печени. Имелось умеренное увеличение уровней мочевины и креатинина (6.5 mmol/L и 160 pmol/L, соответственно). Домашний врач прописал антациды в течение одного месяца. Повторное исследование показало дальнейшее увеличение уровней мочевины и креатинина (16 mmol/L и 320 pmol/L, соответственно). Врач отменил антациды и повторил исследование через месяц. Анализ показал дальнейшее увеличение уровней мочевины и креатинина (20 mmol/L и 452 pmol/L, соответственно) после чего пациент был направлен в нашу клинику.

При поступлении пациент был адеквантным, ориентировался в пространстве и времени и не имел дистресса. Лихорадки, гипертонии/гипотонии, периферической лимфаденопатии, высыпаний на коже и отеков не было. Лабораторные исследования показали гемоглобин 100 g/L и СОЭ 102 mm/h. Индекс лейкоцитов в периферической крови был нормальным. Уровень гаптоглобина, натрия, калия, фосфора, кальция, мочевой кислоты и СО в сыворотке были нормальными. Креатининфосфокиназа, билирубин, аланиновая аминотрансфераза и щелочная фосфатаза были нормальны. Альбумин в сыворотки был 25 g/L, полный белок 92 g/L. Электрофорез белков сыворотки показал поликлональную гаммаглобулинемию. Микроскопическая экспертиза показала единичные лейкоциты и эритроциты в моче. Экскреция белка в моче была 400 mg/24 h.

Рентгенограмма легких и электрокардиограмма были нормальны. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало органы нормального размера без признаков абдоминальной лимфаденопатии. Антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антистрептолизин O, антитела к гепатиту B, гепатиту C, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и криоглобулины были отрицательны. Была проведена чрескожная почечная биопсия, которая показала мононуклеарные, преобладающе лимфоцитарные инфильтраты с неказеозными гранулематозными повреждениями, которые содержали много гигантских клеток. Клубочки, почечные канальцы и сосуды повреждены не были. Окрашивание по Цилю-Нильсену и культуральные исследования для поиска микобактерий были отрицательны. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Тест агглютинации с Brucella был отрицательным, сцинтиграфия с галлием-67 не показала поглощения в легких. Уровень АПФ был нормальным. Артериография почек не показала ненормальностей. Было начато лечение преднизоном, 40 милиграмм ежедневно в течение 4 недель со снижением дозировки в течение 4 недель.Через 2 месяца терапии, клиренс креатинина был 102 ml/min, экскреция белка 182 mg/L. СОЭ уменьшилась до 4 mm/h, гемоглобин 12 g/L, серологический альбумин и общий белок 41 и 80 g/L, соответственно. При наблюдении в течение 2 лет пациент не имел никакой клинических, гематологических, биохимических или радиологических ненормальностей.

Обсуждение

Мы сообщаем о необычном случае острой почечной недостаточности и редкой форме интерстициального нефрита. Гранулематозный интерстициальный нефрит происходит при многих состояниях. Они включают инфекции, такие как туберкулез, лепру, гистоплазмоз, бруцеллез [4], болезнь Крона [1], гранулематоз Вегенера [5], саркоидоз [6], реакции на лекарственные средства, такие как пенициллин, метициллин, ампициллин, глафенин, спирамицин, нестероидные противовоспалительные средства и диуретики. У нашего пациента, отсутсвие истории длительного приема лекарственных средств, высокая СОИ, нормоцитарная нормохромная анемия, поликлональная гаммаглобулинемия и хороший ответ на кортикостероидную терапию, были суггестивным для аутоиммуннной болезни. Кроме того, присутствие гранулематозного интерстициального нефрита было суггестивно для саркоидоза, особенно при отсутствии клинических и гистологических свидетельств хронических инфекций или васкулита.

Наш пациент имел несколько важных особенностей: (a) отсутствие явного системного саркоидоза, (b) нормальные уровни кальция в сыворотке, экскрецию кальция с мочой и нормальные уровни АПФ, (c) хороший ответ на кортикостероидную терапию.

О почечных паренхиматозных гранулематозных повреждениях при саркоидозе впервые было сообщено в 1933 г. [7]. Последующие исследования аутопсий показали, что гранулематозные поражения почек наблюдаются в 15-40 % случаев [2,3]. Однако, в большинстве случаев, эти повреждения были клинически и биохимически незаметными. Почечная недостаточность, если она наблюдалась, приписывалась острой гиперкальциемии, хроническому нефрокальцинозу или гломерулярной болезни [2,3]. В 1987 г. Ford с коллегами описали гранулематозный интерстициальный нефрит у пациента с саркоидозом и впервые связазли его с развитием острой почечной недостаточности [8]. В 1981 г. Muther с коллегами сообщили о 10 случаях острой почечной недостаточности вследствие гранулематозного интерстициального нефрита, причем у всех пациентов саркодозом был поражен по крайне мере еще один орган [9].

Наш случай уникален тем, что при развитии почечной недостаточности не имелось клинических или рентгенографических свидетельств системного саркоидоза и диагноз был установлен только при почечной биопсии. Подобных случаев развития острой почечной недостаточности вследствие изолированного почечного саркоидоза было описано всего 6 во всем мире [1,8,10,13,14]. В 3 из этих 6 случаев, диагноз был установлен при аутопсии эпителиоидных гранулематозных повреждений в цервикальных лимфатических узлах и печени [8,10].

Кроме того, практически во всех этих случаях наблюдались нормальные серологические уровни кальция и нефрокальциноз не был обнаружен. Несмотря на это, почечная недостаточность была серьезной в большинстве случаев и у одного пациента произошел рецидив через 9 месяцев прекращения кортикостероидной терапии [14]. Наш пациент также не имел гиперкальциурии, гиперкальциемии или увеличенных уровней АПФ, что, возможно, было связано с тем, что гранулематозная болезнь была ограничена почками [15].

Лечение кортикостероидами в течение восьми недель дало быстрое улучшение с отсутствием рецидива почечной или системной болезни в течение двух лет клинического наблюдения. Полная ремиссия болезни была описано почти в половине случаев почечного саркоидоза [1,8,9,10,11,12,13,14]. Раннее начало лечения, умеренная активность болезни и отсутствие последующих рецидивов связаны с низким риском развития прогрессирующего интерстициального фиброза и хронической почечной недостаточноти.