Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2008-2010

Чувствительный к стероидам нефротический синдром, саркоидоз и тиреоидит - новый синдром?

Masateru Nishiki, Yoshio Murakami, Yuko Yamane and Yuzuru Kato
First Division, Department of Medicine, Shimane Medical University, Izumo, Japan

Введение

Ранее сообщалось, что некоторые сложные иммунные болезни часто осложняются чувствительным к стероидам нефротическим синдромом [1]. Саркоидоз - системная болезнь, характеризованная образованием неказеозных гранулемам. Хотя производство иммунных комплексов, как известно, при этой болезни увеличено, этиология саркоидоза не известна. Имелась только одна история болезни, связывающая чувствительный к стероидам нефротический синдром с саркоидозом и болезнью Грейвса [2].

Мы сообщаем о случае чувствительного к стероидам нефротического синдрома в сочетании с саркоидозом у пациента с IgA нефропатией и хроническим тиреоидитом. Лечение преднизолоном уменьшило почечные и легочные ненормальности.

История болезни

63-летний мужчина поступил в нашу клиику для оценки протеинурии, гипертонии и патологии рентгенограммы легких. В анамнезе он имел хронический тиреоидит, диагностированный в возрасте 49 лет. Гематурия была обнаружена при ежегодной проверке в возрасте 57 лет. В течение прошлого года, пациент страдал от сильного кашля. Он заметил безболезненное опухание нижних конечностей два месяца назад.

При физикальной экспертизе, температура тела была 36.4°C, частота пульса 96в минуту, частота дыхания 22 в минуту, кровяное давление 168/90 mmHg. При пальпации был обнаружен диффузный, эластичный зоб. Сердечные тоны были нормальны. Потрескивания (crackles) были слышны в нижних долях обоих легких. Печень и почки не пальпировались. Питтинговая эдема наблюдалась на нижней части бедер. Периферическая лимфаденопатия или нарушения зрения отмечены не были.

Анализ мочи показал протеинурию (6.3 г в день), гематурию (20-30 RBC/HPF), гиалиновые (10-29/HPF) и жировые цилиндры (3/WF). Анализ крови не показал ненормальностей. Биохимический анализ показал гипопротеинемию (белок 7.0 g/dl и альбумин 2.9 g/dl). Уровни электролитов были в пределах нормы. Остаточный азот мочевины крови (10 mg/dl) и креатинин (0.9 mg/dl) были нормальны, но клиренс креатинина был уменьшен 63 ml/min. Уровни N-acetyl-beta-D (24.1 IU/l) и бета2 микроглобулинов (667 µg/l) были повышены. Уровни АПФ (30.6 IU/l) и IgA (649 mg/dl) были увеличены. Были обнаружены антитела к тиропероксидазе (1.9 U/ml), но антитела к тиреоглобулину и тиреотропному гормону (TSH) обнаружены не были. T3 (178 ng/dl), T4 (1.0 ng/dl) и TSH (3.51 µU/ml) были в пределах нормы. Эхография показала увеличение щитовидной железы; туберкулиновый тест был отрицательным. Двустороннее увеличение ВГЛУ и легочные инфильтраты были обнаружены на рентгенограмме и при компьютерной томографии. При сцинтиграфии с галлием-67 было обнаружено накопление галлия-67 в легких, но не в почках.

Микроскопическое исследование паратрахеального лимфатического узла при трансбронхиальной биопсии показало неказеозные эпителиоидные гранулемы, совместимые с саркоидозом. Пролиферация мезангиальных клеток и склеротические изменения клубочков были обнаружены при микроскопическом исследовании почечного биоптата. 2 из 9 клубочков имели клеточный или серповидный фиброз. В интерстиции была обнаружена фокальная тубулярная атрофия с фиброзом, но туберкулезных бугорков или гранулематозной инфильтрации обнаружено не было. Иммуногистохимический анализ показал депозиты IgA и C3 в мезангии, которые идентифицировалось как электрически плотные отложения при электронной микроскопии. Эти результаты были совместимы с IgA нефропатией.

Лечение производилось преднизолоном. Клинические симптомы, такие как сильный кашель и отек, уменьшились. ВГЛУ и легочные инфильтраты уменьшились в размере и плотности. Кроме респираторных симптомов, постепенно уменьшилась протеинурия. Уровни АПФ и IgA полностью нормализовались, но титр антител к тиропероксидазе сохранился (1.4 U/ml). Дозироовка преднизолона постепено снижалась без признаков рецидива. Концентрация тиреоидного гормона оставалась в пределах нормы в течение и после окончания терапии.

Обсуждение

Известные почечные ненормальности у пациентов с саркоидозом включают нефрокальциноз, вторичный к гиперкальциемии, интерстициальный гранулематозный нефрит и гломерулонефрит. Гистологические формы связанного с саркоидозом гломерулонефрита включают фокальный громелусклероз, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, серповидный гломерулонефрит и, редко, IgA нефропатию [3-5]. В настоящем случае, гематурия в течение 5 лет предшествовала появлению ненормальностей легкого и усилению протеинурии. Известно небольшое число случаев IgA нефропатии у пациентов с саркоидозом [5-7], предлагая некоторую иммунологическую связь между этими двумя состояниями [7]. Преднизолон уменьшал не только нефротический синдром но также и легочные проявления саркоидоза.

Кроме того, настоящий случай был осложнен хроническим тиреоидитом, что проявлялось диффузным зобом и наличием антител к тиропероксидазе. Саркоидоз часто осложняется болезнью щитовидной железы. Nakamura с коллегами [8] недавно сообщил относительно высокой распространенности аутоантител к тиропероксидазе и тиреоглобулину у Японских пациентов с саркоидозом. Mundlein с коллегами [2] наблюдал одновременно болезнь Грейвса и саркоидоз у пациента с гломерулонефритом, который был чувствителен к стероидам. Он считает, что нарушение иммунорегуляции является причиной связи между этими болезнями. Мы предполагаем, что одновременное возникновение чувствительного к стероидам нефротического синдрома при саркоидозе и аутоиммуннного тиреоидита, является новым синдромом.