Brain, Vol. 125, No. 2, 264-275, February 1, 2002

Gerard Said, Catherine Lacroix, Violaine Plante-Bordeneuve, Laurence Le Page, Fernando Pico, Olivier Presles, Jacques Senant, Pascal Remy, Philippe Rondepierre and Jacques Mallecourt
Service de Neurologie et Laboratoire Louis Ranvier, Centre Hospitalier Universitaire de Bicetre, Assistance Publique des Hopitaux de Paris, Universite Paris-Sud, Fondation A de Rothschild, Paris, Clinique du Petit Colmoulins-Harfleur, Centre Hospitalier, Rouen and Laboratoire de Neuropathologie, Hopital de Bicetre, France

Реферат

Периферическая невропатия при саркоидозе редка, однако при этой мультисистемной болезни, характеризованной присутствием неказеозных гранулем, гранулемы иногда могут быть найдены при биопсии нервов. Мы рассмотрели клинические и патологические данные 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин в возрасте 26-83 лет) с симптоматической невропатией, связанной с характерными гранулемами в экземплярах биопсии нервов. Только 2 пациента имели саркоидоз до возникновениея невропатии. Невропатия была фокальной или мультифокальной у 6 пациентов, включая один случай с мультифокальной невропатией, связанной с блокадой проведения, и один случай мультифокальной моторной недостаточности. Один пациент имел Гийен-Барре-подобный синдром с лицевой диплегией и дыхательной недостаточностью. Уровни ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) были увеличены только у 2 пациентов. Эпиневральные гранулемы и периневрит были обнаружены во всех экземплярах биопсии нервов; вторжение воспалительных инфильтратов в эндоневрий, соединительную ткань и кровеносные сосуды, у 5 пациентов. Многоядерные гигантские клетки были обнаружены у 8 пациентов и некротический васкулит у 7. Воспалительные повреждения были связаны с переменным, асимметричным вовлечением пучков нервов и повреждением аксонов. Биопсия мышцы была проведена у 10 пациентов и показала воспалительные инфильтраты и гранулемы у 9 и некротический васкулит у 2 пациентов. Исследование показало смешанные воспалительные T-клеточные инфильтраты (с преобладанием CD4+ клеток) и макрофагов. Кроме вовлечения нервов, все пациенты имели по крайней мере один вовлеченный орган, включая мышцы у 9 пациентов, легкие и/или внутригрудные лимфатические узлы у 8, кожу у 3, артрит у 2, а также периферические лимфатические узлы, желудок и глаза. Большинство пациентов улучшилось при лечении кортикостероидами. 2 пациента остаются бессимптомными в течение 7 лет. Серьезные побочные эффекты продолжительного лечения кортикостероидами произошли у 2 пациентов. Это исследование иллюстрирует широкий диапазон клинических проявлений саркоидной невропатии и частой связи гранулематозных воспалительных инфильтратов с некротическим васкулитом и с бессимптомным или симптоматическим вовлечением других органов.

Введение

Саркоидоз - системная воспалительная болезнь неизвестного происхождения. Легочная локализация наиболее часта, но также могут быть вовлечены другие органы, включая кожу, глаза, печень и лимфатические узлы. Яркие неврологические симптомы редки и наблюдаются у 5 % пациентов с саркоидозом (Matthews, 1984; Stern, 1985; Chapelon, 1990; Sharma, 1997). Наиболее часто вовлекаются черепные нервы. Паралич лицевого нерва, часто двусторонний, является наиболее обычным неврологическим проявлением саркоидоза. Диагноз саркоидной невропатии основан на демонстрации саркоидных гранулем в экземплярах биопсии нерва, особенно у пациентов, имеющих изолированную невропатию. Фактически, саркоидные гранулемы редко бывают обнаружены в экземплярах биопсии нерва, пока сообщалось только об отдельных случаях (О, 1980; Nemni, 1981; Vital, 1982; Galassi, 1984).

Чтобы проиллюстрировать различные аспекты саркоидной невропатии и лучше понять ее патофизиологию, мы выполнили ретроспективное исследование клинических и патологических данных 11 пациентов с различным паттерном периферической невропатии и характерными гранулематозными повреждениями. В этой статье мы показываем патогенную роль инвазии периферических нервов гранулематозными инфильтратами и связь с некротическим васкулитом.

Пациенты и методы

Пациенты

Критерием включения пациентов в исследование было присутствие неказеозных саркоидных гранулем в материалах биопсии нерва при оценке симптоматической полиневропатии. В исследование были включены одиннадцать пациентов (шесть мужчин и пять женщин, возраст 23-83 лет) идентифицированных между 1989 и 2000 г. с различным паттерном периферической невропатии и характерными саркоидными повреждениями в материалах биопсии нерва.

Методы

Клиническая экспертиза

Неврологическая экспертиза была выполнена у всех пациентов согласно Medical Research Council global motor score. Были проверены сухожильные рефлексы, чувствительность к легкому контакту, булавочному уколу, к температуре 4 и 40°C, вибрационная чувствительность и способность осознавать положение и движение различных частей собственного тела, чтобы исследовать функции различных групп аксонов.

Лабораторные исследования

Были выполнены исследование крови и спиномозговой жидкости, чтобы исключить другие причины невропатии. Кроме того, у всех пациентов была исследована функция легких, проведена рентгеногамма, тесты функии печени и почек, уровень АПФ, туберкулиновая кожная проба и офтальмологическая экспертиза.

Нейрофизиологические исследования

Электрофизиологические тесты включали оценку скорость проведения импульса по периферическим нервам во всех четырех конечностях. Контролировалась температура кожи. Исследования скорости проведения импульсов были выполнены по стандартным методикам.

Морфологические исследования

После получения информированного согласия пациентов, была выполнена биопсия нерва на участке клинического вовлечения. Биопсия поверхностного малоберцового нерва и короткой малоберцовой мышцы были выполнены в течение одной процедуры у всех пациентов кроме пациента 2, у которого была проведена биопсия нерва икроножной области без биопсии мышцы.

Результаты

Клинические данные

Только 2 пациента (пациенты 2 и 5) имели саркоидоз до начала невропатии. Пациенты 1, 4 и 5 были чернокожими, остальные были белыми. Лихорадка, усталость и потеря веса были значительными у 3 пациентов (пациенты 1, 5 и 8). Клинические проявления, которые могли быть приписаны саркоидозу включали узловатую эритему и артрит у пациента 1, повреждениях кожи и увеличенные периферические лимфатические узлы у пациента 2, артрит и дисфункцию печени у пациента 4, кашель и одышку у пациента 5, пурпура ног у пациента 7 и двусторонний увеит у пациента 8. Туберкулиновый кожный тест был отрицательным у всех пациентов, кроме пациента 1. Реакция оседания эритроцитов была нормальна у пациентов 2, 6, 7, 9 и 10, немного увеличена у пациентов 1, 3, 4 и 11 и сильно увеличена (100 mm/h) у пациента 8. Уровень АПФ был увеличен, 162 и 62 U у пациента 4 и 6, соответственно и был нормален у остальных пациентов (< 28 U). Антинейтрофильные эндоплазматические антитела у всех пациентов были в пределах нормы. Легочное вовлечение было обнаружено у 6 пациентов (пациенты 2, 4, 5, 7, 8 и 11).

Невропатия была фокальной, моторной и сенсорной у пациента 1, мультифокальной моторной и сенсорной у пациентов 4, 7 и 10, и мультифокальной сенсорной у пациента 2. Дистальная симметричная сенсорная полиневропатия наблюдалась у пациентов 6, 8 и 9. Потеря вибрационной чувствительности в нижних конечностях была единственной неврологической ненормальностью у пациента 5, который жаловался на боль в ногах. Пациент 11 имел мультифокальную невропатию нижних конечностей без нарушений сенсорной чувствительности. У всех пациентов курс невропатии был подострым и прогрессирующим. Ни один из пациентов не имел проявлений со стороны ЦНС.

Начало саркоидной невропатии подобное синдрому Гийена-Барре

Через одну неделю после грипп-подобной болезни, пациент 3, 64-летний мужчина, обратился в клинику с жалобами на нечувствительность и нарушение координации в руках, сопровождаемую трудностями при ходьбе в течение 2 дней. Через 5 дней он был помещен в отделение интенсивной терапии из-за быстрого развития респираторной недостаточности. При экспертизе, он имел лицевой диплегию, диффузную асимметричную слабость, которая была наиболее сильной в нижних конечностях и генерализованную арефлексию. Небольшие нарушения сенсорики были отмечены в нижних конечностях. Неделей позже, у пациента проявилась брадикардия и серьезная постуральная гипотензия. Экспертиза спиномозговой жидкости показала 36 лимфоцитов/ml и белок 1.28 g/l. Пациент получал внутривенные иммуноглобулины 2 g/kg в течение 5 дней. Лабораторные исследования, включавшие СОЭ и концентрацию C-реактивного белка, были нормальны. Не было обнаружено признаков инфекций - гепатит, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра и Borrelia burgdorferi. Неврологическое состояние пациента улучшалось медленно, искусственная вентиляция легких была прекращена только через 2.5 месяца. Четырьмя месяцами позже, пациент был способен проходить 150 м на двух костылях, но все еще имел жалобы на парестезии, главным образом в левой ноге. После небольшого ухудшения неврологического состояния, пациент поступил в нашу клинику. Из-за необыкновенных проявлений невропатии, мы выполнили биопсию нервов и мышц. Экземпляры биопсии мышцы и нерва показали характерные саркоидные гранулемы. Характерные гигантоклеточные гранулемы были также обнаружены в экземпляре биопсии слизистой желудка, полученной при гастроскопии перед началом лечения кортикостероидами. Тесты легких были нормальны, кроме уменьшения диффузионной способности. Моторные ненормальности постепенно улучшались при лечении кортикостероидами. Сенсорные ненормальности остались неизменными после 6 месяцев лечения.

Мультифокальная невропатия у пациента с диабетом

Пациент 4, 63-летний мужчина с инсулинозависимым диабетом, обратился в клинику в 1989 г. с жалобами на парестезию в ногах и прогрессирующую слабость левой ноги продолжительностью несколько недель, связаную с лихорадкой, усталостью, потерей веса и артритом. Медицинская история включила инсулинозависимый диабет, умеренную хроническую почечную недостаточность и несколько эпизодов артрита неизвестного происхождения. Общее состояние пациента было плохим. Сила мышц была уменьшена до 1/5 в области левого малоберцового нерва. Глубокие сухожильные рефлексы в нижних конечностях отсутствовали. Чувствительность к боли и температуре отсутствовали с двух сторон ниже уровня колена. Электромиограмма показала серьезное вовлечение двигательных и сенсорных аксонов в нижних конечностях. СОЭ была увеличена. Гигантоклеточные гранулемы были найдены при биопсии нерва, кожи и печени. Уровни АПФ были заметно увеличены. Быстрое улучшение артрита сопровождалось медленным улучшением моторной недостаточности при лечении преднизоном 1 mg/kg/day. Биологические маркеры воспаления постепенно возвратились к нормальным уровням. В течение нескольких лет пациент имел 3 рецидива с аналогичными проявлениями, которые отвечали на увеличение дозировки кортикостероидов. Впоследствии у пациента развился туберкулез и кожная болезнь Капоши, связанные с длительной лечением высокими дозами преднизона.

Мультифокальная невропатия с блокадой проведения

Пациент 10, 69-летний мужчина, с постепенным развитием слабости правой ноги при сгибании стопы вперед в августе 1999 г. Месяцем позже развилась нечувствительность второго и третьего пальца правой руки. Нечувствительность постепенно распространилась по другим пальцам на обе ноги. В декабре 1999 г. сила мышц была 3/5 в области левого малоберцового нерва, 4/5 в правой руке и нормальная в других областях. Рентгенограмма и компьютерная томография были нормальны. Белок в спиномозговой жидкости был 0.68 g/l с 2 лимфоцитами/ml.

Электрофизиологические исследования показали блокаду проведения 80 % со скоростью проведения 27 m/s. CMAP был 4.4 mV после возбуждения нерва на уровне запястья против 0.9 mV после возбуждения на уровне локтей. Блокада проведения 60 % была отмечена в левом локтевом нерве, с CMAP 2.7 mV после возбуждения на уровне запястий против 1.2 mV после возбуждения локтевого нерва ниже локтя. Была обнаружена блокада проведения 50 % в левом малоберцовом нерве и в икроножной области (1.1 µV, скорость проведения 30.9 m/s).

Подозревалась мультифокальная невропатия с блокадой проведения, но присутствие моторной недостаточности нижних конечностей с электрофизиологическими признаками повреждения аксонов в икроножной области побудило выполнить биопсию нерва и мышцы в вовлеченной области. Были обнаружены многочисленные перинвральные саркоидоные гранулемы и заметный гранулематозный васкулит. После 6 месяцев лечения кортикостероидами, моторная недостаточность улучшилась в нижних конечностях, но вовлечение верхних конечностей осталась неизменным. Блокада проведения не была обнаружена и электрофизиологический паттерн был характерным для мультифокальных повреждений. После возбуждения нерва в на уровне локтя и уровне запястий, CMAP был 3.4 и 3.9 mV, соответственно, время ожидания было 4.5 ms и скорость проведения 39.4 m/s. Скорость проведения левого локтевого нерва была 40.5 m/s и время ожидания 5.6 ms. CMAP после возбуждения нерва ниже уровня локтей был 1.3 mV против 2.1 mV после возбуждения на уровне запястий. Через год после начала кортикостероидной терапии, неврологическое состояние пациента продолжало улучшаться, лечение кортикостероидами было прекращено. У пациента сохранилась дизестезия в кончиках пальцев на обеих руках.

Результаты биопсии нерва

Гистопатологические исследования показали эпиневральные гранулемы у всех пациентов и периневральные воспалительные инфильтраты, связанные с переменным, асимметричным вовлечением пучков нервов. Эндоневральные воспалительные инфильтраты и гранулемы были найдены у пациентов 1, 2, 4 и 10. Гранулемы преобладали вокруг кровеносных сосудов. Они были связаны с лимфоцитарным некротическим васкулитом у 6 пациентов (пациенты 1, 2, 4, 7, 8 и 10).

У большинства пациентов, плотность нервных волокон, сильно различалась между пучками нервов, с высокой пропорцией волокон с различной стадией Уоллеровской дегенерации. В экземплярах биопсии с умеренными эндоневральными инфильтратами, инфильтраты преобладали в субпериневральной области и вокруг эндоневральных капилляров. Мононуклеарные клетки плотно прилегали к эндотелию некоторых капилляров и иногда закрывали их просвет.

При электронной микроскопической экспертизе было обнаружено вовлечение немиелинизированных волокон, их плотность уменьшалась параллельно с плотностью миелинизированных волокон. Иммуногистохимический анализ показал, что инфильтраты состояли из макрофагов и T-клеток. Клетки CD68 + преобладали в гранулемах. Многоядерные гигантские клетки, состоящие из слившихся активизированных макрофагов, были окружены моноклональными Anti-CD68 антителами. Отношение CD4/CD8+ было выше, чем при аллергической реакции замедленного типа.

Результаты биопсии мышцы

Помимо неспецифической неврогенной атрофии, характерные саркоидные неказеозные гранулемы были найдены у 9 из 10 пациентов, у которых была проведена биопсия мышцы. Гранулемы в мышцах были связаны с некротическим васкулитом у 2 пациентов. Диагноз саркоидной невропатии был основан на демонстрации мультиорганного вовлечения неказеозными гранулематозными инфильтратами. Гранулематозные инфильтраты с гигантскими клетками были обнаружены у большинства пациентов во всех экземплярах биопсии нерва. В дополнение к вовлечению нервов, все пациенты имели по крайней мере один другой орган или ткань, в которых саркоидоз был подтвержден гистологически. Таким образом, все пациенты имели вовлечение нервов и по крайней мере одного другого органа и никакой другой причины невропатии.

Обсуждение

У 11 пациентов, включенных в наш ряд, проводилась оценка симптоматической периферической невропатии, которая потребовала биопсии нерва. Эти 11 пациентов составляют 0.31 % из 3475 пациентов, у которых проводилась биопсии нерва при оценке симптоматической невропатии в нашем центре. Несмотря на редкость, это состояние не должно быть пропущено, так как является излечимой причиной невропатии.

Спектр саркоидной невропатии

Проявления саркоидоза, наблюдаемые у наших пациентов включили мультифокальную подострую и хроническую сенсорно-двигательную невропатию и хроническую симметричную сенсорную полиневропатию. Один пациент имел мультифокальную моторную невропатию, которая принималась за болезнь двигательных нейронов, пока не были получены результаты биопсии мышц и нервов.

Представление саркоидоза в виде Гийен-Барре-подобного синдрома с плеоцитозом является необычным. Хотя Strickland и Moser (1967) сообщили о невропатии, походящей на подострый воспалительный полиневрит, продолжающийся более 3 месяцев, быстрое начало, как при синдроме Гийена-Барре, является необыкновенным. Из 2 пациентов, сообщенных Schott (1968), первый имел подострый, болезненный, двигательный дефицит, ограниченный нижними конечностями, с нормальной скоростью проведения и плеоцитозом в спиномозговой жидкости, который скорее удовлетворяет диагнозу саркоидной невропатии, чем синдрому Гийена-Барре. Пациент улучшился при лечении кортикостероидами. Второй пациент имел типичный синдром Гийена-Барре, который спонтанно разрешился через несколько дней. У нашего пациента с Гийен-Барре-подобной невропатией, была выполнена биопсия нерва и мышцы, поэтому были обнаружены необыкновенные для синдрома Гийена-Барре особенности, включая рецидивирующий курс, электрофизиологические признаки вовлечения аксонов и умеренный плеоцитоз в спиномозговой жидкости.

О подострой, мультифокальной, сенсорно-двигательной невропатии с блокадой проведения, наблюдаемой у пациента 10, ранее не сообщалось. Блокада проведения, которая указывает на демиелинизацию нервных волокон, происходит при различных приобретенных воспалительных демиелинизирующих полиневропатиях. Это наблюдение показывает, что блокада проведения также происходит в периферических нервах, пораженных воспалительными гранулемами, поскольку известно, что это также происходит в нервах, пораженных злокачественными клетками (Said, 2000). Cтоит отметить, что, при последующих электрофизиологических исследованиях, выполненных через несколько месяцев после начала кортикостероидной терапии, было отмечено значительно меньшее число ненормальностей.

Лицевой паралич, который является наиболее обычным неврологическим проявлением при саркоидозе (Matthews, 1984; Stern, 1985), был замечен только у одного пациента этого ряда с Гийен-Барре-подобным синдромом. Фактически, пациенты с комбинацией увеита, увеличением околоушной железы, лицевым параличом и лихорадкой (увеопаротидная лихорадка или синдром Хеерфордта), не были включены в наш ряд, так как они не требовали биопсии нерва для постановки диагноза. В течение того же самого периода, мы наблюдали еще 3 пациентов с лицевым параличом, которых мы не включили в исследование. У 2 из них был идентифицирорван синдром Хеерфордта. У одного из них, лицевой паралич был связан с подострой полирадикулонейропатией и плеоцитозом спиномозговой жидкости, которые были приписаны саркоидозу после биопсии повреждения кожи, которое сделало ненужным биопсию мышцы и нерва. Пациент хорошо ответил на лечение кортикостероидами. Пациент не был включен в наш ряд, потому что гистологическое свидетельство саркоидоза было уже получено при биопсии кожи. Синдром Хеерфордта был связан с нечувствительностью и покалыванием в руках (Feiling и Veiner, 1922). Эти наблюдения показывают, что возможно существование перекрытия между классическим синдромом Хеерфордта и обширным диффузным воспалительным менингорадикулярным вовлечением при саркоидозе.

Системные проявления саркоидоза и невропатия

Саркоидоз был диагностирован до начала невропатических проявлений только у 2 пациентов нашего ряда. У 6 пациентов, некоторые проявления саркоидоза произошли в пределах от 2 месяцев до 12 лет до появления неврологических симптомов. Эти проявления включали увеит (пациент 8), повреждения кожи (пациенты 1, 2 и 7) и артрит (пациенты 1 и 4). Средостенные лимфатические узлы или легочное вовлечение были обнаружены у 8 пациентов. У 3 из них, легочное вовлечение было обнаружено после обнаружения гранулем при биопсии нерва и мышцы. Частота вовлечения легких при саркоидной невропатии в нашем ряде пациентов находится в согласии с большим рядом пациентов, в котором 78 % пациентов с нейросаркоидозом имели патологическую рентгенограмму, включая 54 % с только двусторонней внутригрудной лимфаденопатией (Sharma, 1997). Таким образом, даже когда периферические нервнопатические проявления клинически изолированы, как правило имеется мультисистемная болезнь, с вовлеченим средостенных лимфатических узлов и повреждениями мышц. Уровни кальция в сыворотоке были нормальны у всех пациентов; уровни АПФ были нормальны во всех случаях, кроме 2 (пациенты 4 и 6) и были хорошим индикатором активности болезни только у пациента 4. Это наблюдение подтверждает, что серологическая концентрация АПФ имеет ограниченную ценность при саркоидозе (ATS, 1999). Антинейтрофильные эндоплазматические антитела были в пределах нормы. Интересно, что туберкулиновая кожная прооба была отрицательная у всех пациентов, кроме одного. 4 пациента (пациенты 3, 6, 9 и 10) не имели системных проявлений саркоидоза, кроме увеличения уровня АПФ у пациента 6 и уменьшения диффузионной способности у пациента 3, но бессимптомное вовлечение других органов не может быть исключено. Сцинтиграфия с галлием 67 не была выполнена, поскольку ее результаты не могли повлиять на режим лечения пациентов. Кроме того, специфичность сцинтиграфии с галлием 67 вызывает сомнение (Rehm, 1999; Abe, 2000; Schattner, 2001).

Все пациенты имели улучшение при лечении кортикостероидами, кроме пациента 11. 2 пациента (пациенты 5 и 6) имели существенное улучшение. У других пациентов достигнуто частичное улучшение или стабилизация. Серьезные осложнения кортикостероидной терапии произошли у 2 пациентов. Саркоидная невропатия часто хорошо отвечает на кортикостероиды, но рецидивы являются обычными и отдаленный прогноз остается неясным.

Патофизиологические аспекты саркоидной невропатии

Саркоидные гранулемы, обнаруженные при биопсии нерва и мышц у наших пациентов, были связаны с гранулематозным васкулитом у 6 из них. Ранее сообщалось только о нескольких таких случаях (Oh, 1980; Nemni et al., 1981; Vital et al., 1982; Galassi et al., 1984). При аутопсии, связь саркоидоза с васкулитом была обнаружена в ЦНС и мозговой оболочке (Meyer, 1953; Alajouanine, 1958). В исследовании Meyer, как и в 2 случаях аутопсии пациентов с менингеальными и офтальмологическими признаками, сообщенными Caplan (1983), гранулемы были расположены периваскулярно и в адвентиции повсюду в субарахноидальном пространстве и ЦНС. Гранулемы часто распространяются на средние и мелкие артерии, в которых часто обнаруживается острый некроз всех слоев и недавний тромбоз. Васкулит был также найден у 2 пациентов с саркоидной невропатией (Oh, 1980; Ital, 1982). У 6 пациентов этого ряда, был обнаружен эпиневральный и периневральный гранулематозный васкулит, что, учитывая небольшой размер экземпляров биопсии, показывает, что некротический васкулит является обычным. Эпиневральный некротический васкулит ведет к ишемии нерва с последующей дегенерацией аксонов и, таким образом, вносит вклад в начало симптоматической невропатии. Все 6 пациентов с некротическим васкулитом не имели никаких специфических клинических проявлений, но повреждения аксонов у них были больше, чем у других пациентов. Возникновение некротического васкулита, ассоциированнного с гранулемами, подчеркивает потребность исключения других причин гранулематозного васкулита, особенно гранулематоза Вегенера. Однако, клинические особенности и биологические маркеры позволяют надежно дифференцировать эти две болезни (Urich, 1977; DeReeme, 1994).

С иммунопатологической точки зрения, саркоидоз рассматривается как T-клеточный воспалительный ответ на неизвестный антиген (Kataria и Holter, 1997; Tajima, 1997). Гранулемы нервов и многоядерные гигантские клетки, найденные при саркоидозе, подобны обнаруженным при туберкулоидной лепре (Said, 2001). Обнаружение гранулем в материале биопсии мышцы полезно, чтобы исключить туберкулоидную лепру у пациентов с риском лепры, так как лепрозные гранулемы не затрагивают мышцы. Гранулемы экспрессируют клеточный иммунный ответ на антигены Mycobacterium leprae при лепре и на неизвестный антиген при саркоидозе. T-клетки памяти привлекают и активизируют макрофаги, которые становятся эпителиоидными клетками и могут соединяться в многоядерные гигантские клетки. Затем они получают секреторные способности (Adams и Hamilton, 1988) и производят протеолитические ферменты, которые могут стимулировать демиелинизацию и дегенерацию аксонов (Said и Hontebeyrie-Joskowicz, 1992). Когда гранулематозный инфильтрат расположен в эпиневрии, имеется небольшое повреждение нервных волокн или повреждение отсутствует. Гранулема, таким образом, может остаться бессимптомной. Когда клетки воспалительного инфильтрата попадают в эндоневрий и окружают кровеносные сосуды, могут возникнуть серьезные повреждения. Инфильтрация стенки сосуда может вести к фибриноидному некрозу, вероятно в результате повреждения стенки сосуда продуктами секреции активизированных макрофагов (Said и Hontebeyrie-Joskowicz, 1992). Некротический артериит в свою очередь может стимулировать ишемические повреждения нерва с дегенерацией аксонов, которые являются вторичными к эндоневральному воспалению.

Настоящий ряд пациентов иллюстрирует широкий клинический и патологический спектр саркоидной невропатии. Мы также показали высокую частоту некротического васкулита, связанного с гранулематозной инфильтрацией периферических нервов и потенциальной роли ишемических повреждений нерва в этом состоянии. Лечение кортикостероидами часто эффективно, но отдаленный прогноз саркоидной невропатии саркоида остается неясным.