Modern Pathology 13:909-913 (2000)

Некротический саркоидный гранулематоз, мимикрирующий под внутричерепную опухоль: клинико-патологические особенности и обзор литературы

Leah B. Strickland-Marmol, M.D., Richard G. Fessler, M.D., Ph.D. and Amyn M. Rojiani, M.D., Ph.D.
Department of Pathology (LBS, AMR), H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute at University of South Florida, Tampa, and Department of Neurosurgery (RGF), University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida

Реферат

Мы представляем уникальный случай доказанного биопсией некротического саркоидоза, вовлекающего центральную нервную систему (ЦНС) у 52-летней женщины. Пациент имел 3-месячную историю левосторонней головной боли и острой, взрывной боли на левой стороне лица. Она также имела предшествующую историю саркоидоза, гистологически подтвержденного при биопсии околоушной железы 24 года назад. Исследование показало массу размером 1.8 x 1.4 см в левой височной доле с интенсивностью сигнала, суггестивной для менингиомы или глиальной опухоли. Была проведена хирургическая резекция и интраоперационное исследование замороженных срезов ткани показало гранулемы. Ткани были сохранены, хирургическая операция была завершена. Дальнейшие исследования ткани не обнаружили бактерии, микобактерии, грибы или инородные тела. Был поставлен диагноз некротического нейросаркоидоза. Пациент ответил на стероидную терапию. При последнем наблюдении почти 2 года спустя, не было никаких признаков рецидива или прогресса болезни. Некротический саркоидоз наиболее обычно обнаруживают в легких и редко в других органах. Мы сообщаем о первом гистологически доказанном случае вовлечения ЦНС и о редком примере некротического саркоидоза у одного пациента. Саркоидоз и его некротический вариант нужно рассматривать как дифференциальной диагноз при оценке гранулематозных масс, вовлекающих ЦНС, особенно в контексте системной болезни в медицинской истории.

Введение

Саркоидоз - идиопатическая, системная, воспалительная болезнь, наибольшую склонность к которой имеют чернокожие женщины средних лет. Клинический курс саркоидоза характеризуется эпизодическими обострениями, которые являются самоограниченными и могут отвечать или не отвечать на иммуносупрессивную терапию. Классическим является вовлечение легких и средостенных лимфатических узлов, хотя часто наблюдается вовлечение других систем организма. Патологически, диагноз саркоидоз основан на исключении других причин формирования ненекротических гранулем.

Саркоидоз, вовлекающий центральную нервную систему (нейросаркоидоз) происходит приблизительно у 5 % пациентов с системным саркоидом (1). Он вовлекает все части ЦНС, включая глаза и гипофиз (1-7). Наиболее часто вовлечение ЦНС проявляется односторонним лицевым параличом (VII черепной нерв) (8). Сообщалось о случае вовлечения ЦНС в отсутствии классической клинической истории легочного вовлечения (7).

Некротический саркоидный гранулематоз (NSG), впервые описанный Liebow в 1973 г. (9), обнаруживается значительно реже, чем его ненекротическая аналог. Всего в англоязычной литературе сообщалось о приблизительно 115 случаях NSG в различных органах, с и без гистологического подтверждения. Подавляющее большинство отчетов описывает вовлечение легкого (10-15), в некоторых случаях вовлекается кожа и подкожные ткани (16), почки (17), слезная железа и гастроинтестинальный тракт (18), глаза (19), печень (20) и позвоночник (21). Один отчет (22) описывает вовлечение ЦНС у пациента с доказанным биопсией легочным и средостенным саркоидозом. Таким образом, по нашим данным, мы сообщаем о первом случае гистологически подтвержденного внутричерепного NSG в англоязычной литературе.

История болезни

Клиническая история

У 52-летней женщины диагноз саркоидоз был установлен 24 года назад при биопсии массы околоушной железы. Тогда она также имела ненормальности в легких и внутригрудную лимфаденопатию. В течение следующих 24 лет, были идентифицированы дополнительные гранулематозные поражения при биопсии кожи и легких. Кожные пробы были отрицательными для свинки, туберкулеза, гистоплазмоза и коккцидиодомикоза. В медицинской истории также были отмечены курение и синусит. Пациент имел 3-месячную историю левосторонней головной боли и острой, взрывной боли левой стороне лица. Неврологическая экспертиза отметила значительную гиперестезию левой стороны лица на участке тройничного нерва (V черепной нерв). Компьютерная томография (КТ) показала массу размером 1.8 x 1.4 см в левой височной доле и пещеристом синусе. Магнитнорезонансное исследование (МРТ) идентифицировало повреждение с интенсивностью сигнала, суггестивной для менингиомы или глиальной опухоли. Усиление сигнала T2 предполагало компрессию смежной ткани. Рентгенограмма грудной клетки не показала никаких повредений легкого и лимфаденопатии средостения. Была проведена трепанация черепа с частичной резекцией массы, интраоперационное исследование замороженных срезов тканей показало воспалительный гранулематозный процесс. После дополнительной биопсии для дальнейшего гистопатологического анализа, хирургическая операция была завершена.

Гистопатология

Гистопатологическое исследование показало тяжелое вовлечение ткани с множественными гранулемами. Большие и малые многоядерные гигантские клетки находились в непосредственной близости от гранулематозных областей и в смежной ткани, лишенной некротических фокусов. Повреждения состояли из фокальных областей некроза, окруженных оправой из мононуклеарных клеток. Последние часто имели овальную форму или удлиненные, нерегулярные, зазубренные (indented) ядра. Большинство клеток имели большое количество розовой цитоплазмы. Небольшое количество лимфоцитов и плазматических клеток было смешано с эпителиоидными гистиоцитами и гигантскими клетками, хотя воспалительные инфильтраты, включающие нейтрофилы или эозинофилы не были замечены. Не было обнаружено васкулита, хотя вокруг некоторых сосудов были найдены воспалительные клетки. Окрашивание гексаметилентетрамином серебра по Гомори и реактивом Шиффа и не показало наличия грибковых организмов. Окрашивание по Цилю-Нильсену и аурамин-родамином для поиска микобактерий и кислотоустойчивых организмов было отрицательным. Культуральные исследования также были негативны. Инородные тела при экспертизе в поляризованном свете обнаружены не были. Материал биопсии массы околоушной железы пациента, сделанной 24 года назад, был повторно исследован. Гистопатологическое исследование показало типичное ненекротическое гранулематозное воспаление. Гистохимическое окрашивание, выполненное ренее, также не показало наличия любых организмов и диагноз саркоидоз был подтвержден повторно. Клиническое состояние пациента значительно улучшилось при стероидной терапии. Спустя почти 2 года, у пациента нет никаких признаков клинического или рентгенографического рецидива или прогресса болезни.

Обсуждение

Мы сообщаем о первом гистологически подтвержденном случае внутричерепного некротическогго саркоидного гранулематоза (NSG). Некротический саркоидоз отличается от типичного саркоидоза наличием значительного неказеозного некроза и сливного гранулематозного воспаления, состоящего из эпителиоидных гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, обычно с ассоциированным гранулематозным васкулитом (11, 12, 18). Дифференциальный диагноз включает хронические инфекции, такие как типичные и атипичные микобактерии, грибы (например, гистоплазмоз, аспергиллез, криптококкоз), гранулематоз Вегенера и гранулемы типа ''инородное тело''. Поэтому, диагноз саркоидоз, некротический или ненекротический, должен быть поставлен только после того, как другие причины формирования гранулем были исключены. Микобактериальные и грибковые причины могут быть исключены гистохимическими способами, окрашиванием и, идеально, культуральными исследованиями. Гранулематоз Вегенера часто имеет характерное клиническое представление в терминах клинического курса и распределения повреждений. Увеличенные уровни c-ANCA могут поддерживать этот диагноз. Гистологически, гранулематозный воспалительный процесс производит значительные воспалительные повреждения, сопровождаемые большим количеством сегментированных нейтрофилов и некротическим васкулитом. NSG пациенты обычно имеют длинный клинический курс со значительной, благоприятной реакцией на стероиды. Эти особенности позволяют исключить инфекционные причины, особенно когда культуральные исследования негативны.

Всего было идентифицировано 116 случаев NSG, 62 из них, включая этот, имели гистологическое подтверждение. Средний возраст пациентов был 42 года (диапазон 11-66 лет). Не удивительно, что многих пациентов первоначально лечили по поводу инфекционных болезней, обычно микобактериальных инфекций. Лечение стероидами обычно следовало за идентификацией причины и клиническая реакция была часто благоприятной.

Связь между саркоидозом и NSG остается плохо определенной. Churg (10) в отчете, описывающем 12 случаев NSG предположил, что это состояние наиболее вероятно является вариантом типичного саркоидоза или близко с ним связано. Гистологические особенности и клинический курс болезни, несмотря на существование различий, имеют достаточное подобие с саркоидозом, чтобы быть классифицированными в одну группу болезней. Авторы также описали пациента с легочным NSG и увеитом, с характерными неказеозными гранулемами во внутригрудных лимфатических узлах. Наш случай является другим примером классического ненекротического саркоидоза. Это поддерживает утверждение, что NSG действительно может быть вариантом саркоидоза.

Наша история болезни иллюстрирует важность включения воспалительных болезней, таких как саркоидоз в дифференциальный диагноз массы ЦНС. История системного саркоидоза должна усилить подозрения относительно причины любого внутричерепного повреждения. О внутричерепном саркоидозе без предыдущей клинической истории, имеются чрезвычайно редкие сообщения (2, 4, 7). Так как нет никаких специфических лабораторных способов идентификации нейросаркоидоза, должен поддерживаться высокий уровень клинической подозрительности.

Наш отчет также подчеркивает потребность подозревать нейросаркоидоз, скорее чем другие инфекционные причины, в списке дифференциальных диагнозов, которые должны быть рассмотрены при обнаружении некротических гранулем мозга. Некротический саркоидоз, подобно типичному саркоидозу, является диагнозом исключения и диагноз должен быть сделан, когда будут выполнены все специальные исследования, включая культуральные, чтобы исключить инфекционную причину. Хотя пациенты с подтвержденным внелегочным некротическим саркоидозом и единственный случай предполагаемого вовлечения ЦНС были описаны в литературе (22), этот отчет впервые документировал гистологически доказанное внутричерепное вовлечение. Этот случай также является редким примером типичного саркоидоза и последующего развития некротического гранулематоза.