Eur Respir J 1999; 13: 703-705

Некротический саркоидный гранулематоз у 14-летней девочки

E. Tauber, C. Wojnarowski, E. Horcher, G. Dekan, T. Frischer
Vienna University Children's Hospital, Dept for Children's Surgery, and Dept for Clinical Pathology, Vienna University, Vienna, Austria.

Реферат

Представлен случай некротического саркоидного гранулематоза (NSG) у 14-летней девочки. Она поступила в клинику из-за боли в груди и общего недомогания. Рентгенологическое исследование показало множественные легочные узелки, не связанные с инфекцией или опухолью. В медицинской истории пациента была сезонная сенситизация к аэроаллергенам и сенная лихорадка. Пациента лечили макролидными антибиотиками из-за подозреваемой инфекции Chlamydia pneumoniae. Открытая биопсия легкого показала NSG, с эпителиоидным гранулематозным воспалением, включая гигантские клетки и васкулит. В дальнейшем никакого лечения не проводилось и симптомы исчезли в течение нескольких недель. Рентгенограмма легких постепенно улучшилась. Этиология NSG изучена плохо, предполагается, что это саркоидоз или редкая форма легочного васкулита, например гранулематоза Вегенера или синдрома Черджа-Строса. В представленном случае, возможная инфекция Chlamydia pneumoniae, предполагает участие инфекционных агентов этиологии NSG.

История болезни

14-летная девочка поступила в клинику из-за боли в груди и общего недомогания. Четырьмя неделями ранее, у нее был приступ астмы. Рентгенограмма легких была нормальна, и ее успешно лечили системными стероидами менее недели. Перед приступом, в течение нескольких лет она принимала антигистаминные средства в весенний период из-за сезонного риноконъюнктивита.

При поступлении в клинику, рентгенограмма легких показала множественные, нечеткие помутнения без внутригрудной лимфаденопатии. Компьютерная томография (КТ) показала множественные круглые узелки, причем некоторые из них были смежными с легочными сосудами. Индекс лейкоцитов был 7.7*10⁹ клеток/л, индекс эритроцитов 4.8*10¹² клеток/л, реакция оседания эритроцитов 7/14 mm, C-реактивный белок 55 милиграмм/л. Тесты функции легкого показали рестриктивный паттерн (общая емкость легких (TLC) 73 % от должного). IgE 1,296 U/L; был обнаружен специфический IgE против пыльцы травы, собачьей перхоти и клещей Dermatophagoides farinae. Вирусологические и серологические исследования для поиска гистоплазмоза, бластомикоза и кокцидиоидомикоза были отрицательны, также как и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA, c-ANCA). Кожный тест на туберкулез был отрицателен. Уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) был 14.8 U/L (норма 8-52 U/L). Абдоминальная эхография не показала патологии внутренних органов, повреждений кожи не имелось. Биопсия костного мозга показала нормальное распределение клеток, без признаков злокачественной болезни. Неврологическая и офтальмологическая экспертизы не показали ненормальностей.

Был обнаружен IgM против Chlamydia pneumoniae, причем титр антител упал с 1:640 до 1:320 в течение одной недели. Были выполнены фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) и биопсией слизистой. Были обнаружены гранулематозные повреждения слизистой в бронхиальном дереве и в сегментарных бронхах. Цитология БАЛ показала макрофаги 82 %, включая гигантские клетки, лимфоциты 17 % и нейтрофилы 1 %, что сопоставимо с лимфоцитарным альвеолитом. Отношение CD4 +/CD8 + оценено не было. Не имелось свидетельств наличия бактериальных или других инфекционных организмов.

Культуральные исследования, включая Mycobacterium tuberculosis и грибы, были отрицательны. Бронхиальная биопсия показала умеренный хронический бронхит, с утолщенной базальной мембраной и умеренное увеличение эозинофилов, но никаких свидетельств гранулем. Из-за подозреваемой инфекции Chlamydia pneumoniae была начата терапия кларитромицином (7 мг на кг веса тела). Однако, узелки на рентгенограмме легких остались неизменными.

Была проведена видеоторакоскопическая биопсия правой верхней доли легкого. Были замечены массивные плевральные спайки. В правой верхней доле наблюдались два желтоватых воспалительных повреждения, большое в верхушке легкого и меньшее диаметром 1 см, которое было выбрано для биопсии и было удалено вместе со смежной паренхимой легкого методом endoGIA. Резецированная доля легкого была удалена при торакотомии. В материале биопсии был обнаружен маленький узелок, заполненный некротической тканью.

Гистологическая экспертиза была совместима с диагнозом некротического саркоидного гранулематоза (NSG). Симптомы исчезли в пределах нескольких недель после проведения биопсии без лечения и рентгенограмма легких также показала постепенное улучшение.

Гистология

Два образца ткани, диаметрами 25 и 15 мм, полученых при хирургической биопсии были исследованы. Поверхность среза была эмфизематозной и геморрагической, плевра была утолщена. Совокупности ненекротических гранулем, включая многоядерные гигантские клетки, были расположены в плевре и перибронховаскулярно. В некоторых гранулемах наблюдался факальный некроз. Наблюдалось обтурирующее сужение кровеносных сосудов гранулемами, но тромбоза замечено не было. В центре этих областей, кровеносные сосуды были полностью облитерированы соединительной тканью. Некроз был эозинофильным при окраске гематоксилином и эозином. Бронхиолы и мелкие бронхи показали умереное хроническое воспаление, некоторые бронхи с гиперплазией эпителия и утолщенной базальной мембраной, были заполнены слизью. Бронхоцентрического некроза не наблюдалось. Поиск инфекций, включая кислотостойкие организмы, были отрицательным. Гистологическое исследование материалов биопсии легкого показало саркоид-подобные гранулемы, гранулематозный васкулит и некроз, что совместимо с диагнозом NSG.

Обсуждение

NSG [3] - очень редкая болезнь, по данным авторов, о NSG у детей сообщалось только дважды. В одном сообщении [4], 11-летний мальчик имел 6-месячную историю неврологических и офтальмологических жалоб. Singh с коллегами [5] сообщил о случае 12-летней девочки с повреждением мозга, диагностированного как NSG. Наш случай является первым описанием детского NSG с изолированным легочным вовлечением.

Гистологически, NSG определяется как саркоид-подобные гранулемы, гранулематозный васкулит и некроз сливных очагов. Рентгенограмма демонстрирует легочные узелки [8] и клинический курс обычно доброкачественный, даже без лечения [1]. Этиология NSG остается неясной. Между ранее сообщенными случаями имеются определенные подобия, также как и с представленным нами случаем, возможно с более ярко выраженной формой легочного васкулита [2]. Имеются гистологические подобия между ненекротическими гранулемами при NSG и гранулемами при саркоидозе.

Васкулит, замеченный при NSG также происходит при классическом саркоидозе, но в менее серьезной форме. Доброкачественный клинический курс у большинства пациентов, страдающих от NSG, подобен благоприятному исходу при саркоидозе. Типичные рентгенографические ненормальности при саркоидозе (внутригрудная лимфаденопатия), увеличенный уровень АПФ, который часто наблюдается при остром саркоидозе, не наблюдались у нашего пациента и в большинстве ранее описанных случаев. Однако, некоторые авторы [1, 9, 10] сомневаются относительно существования NSG как новой нозологической формы и считают, что NSG является разновидностью саркоидоза.

Интересным факом у нашего пациента было подозрение инфекции Chlamydia pneumoniae одновременно с обнаружением легочных узелков. Хотя узелки были идентифицированы как некротические саркоидные гранулемы без любых признаков инфекции, Leavitt и Fauci [11] предположили другой механизм патогенеза легочного васкулита. Ингаляционные антигены могут вызывать антительный ответ с последующим формированием иммунных комплексов. Так как легкое - орган с интенсивным кровотоком, циркуляция таких комплексов не является маловероятной. Эти иммунные комплексы могут быть триггером для последующих воспалительных реакций и формирования гранулем.

Однако, иммунные комплексы не были обнаружены при некротическом саркоидном гранулематозе и других формах легочного васкулита.