Health Vol.3, No.8, 534-536 (2011)

Некротический саркоидный гранулематоз : история болезни и обзор литературы

Guido Epping, Carlos A. Schwengle, Riena P. Aliredjo, Michiel Wagenaar
Department of Pulmonary Medicine, Medisch Spectrum Twente, Enschede, The Netherlands
Department of Pathology, Medisch Spectrum Twente, Enschede, The Netherlands.

Реферат

Мы сообщаем о молодом мужчине, который поступил в отделение скорой помощи с прогрессирующей одышкой и левосторонней болью в груди. Рентгенограмма грудной клетки показала диффузные узловые и ретикулярные помутнения. После гистопатологической экспертизы биопсийной ткани и исключения других причин гранулематозного воспаления, был поставлен диагноз некротического саркоидного гранулематоза (NSG). Проводилось лечение кортикостероидами. Из-за персистирующей офтальмологической болезни, была необходима поддерживающая доза преднизона.

Введение

Некротический саркоидный гранулематоз (NSG) - гранулематозная болезнь неизвестной причины с некрозом и васкулитом. Хотя NSG и узловой саркоидоз имеют значительное подобие, между ними существуют тонкие различия. Прогноз NSG хороший и терапия обычно не нужна. Однако, в некоторых случаях бывает необходима кортикостероидная терапия.

История болезни

21-летний некурящий мужчина поступил в отделение скорой помощи с болью в правом плече и левой стороне груди, с прогрессирующей одышкой в течение двух дней. Также он имел продуктивный кашель с прозрачной мокротой. Кровохарканья, лихорадки или ночной потливости не было. Жалоб на ухудшение зрения, боль, кожные высыпания или абдоминальный дискомфорт также не было. Больной не имел никаких болезней и не принимал никаких лекарственных средств.

При начальной оценке было обнаружено тахиапноэ с сатурацией кислорода 98 % на 3 л кислорода в минуту. Кровяное давление 110/70 mmHg, регулярный пульс 115 в минуту. Имелась небольшая лихорадка 38,2° C. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. В легких выслушивались хрипы с двух сторон. Остальная часть физикальной экспертизы была без особеностей. Заднепередняя рентгенограмма грудной клетки показала диффузные ретикулярные и узловые помутнениям в обоих легких. КТ грудной клетки и брюшной полости показала средостенную и правостороннюю внутригрудную лимфаденопатию, диффузные альвеолярные помутнения в обоих легких, последние были сильнее выражены в нижних долях.

Лабораторные исследования показали ускорение СОЭ. C-реактивный белок и индекс лейкоцитов были немного увеличены. Уровень АПФ в сыворотке был низким. Антинуклеарные (ANA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) были отрицательны. Анализ мочи не показал ненормальностей. Исследование легочной функции показало рестриктивный паттерн (TLC = 53 % от должного) с ухудшением диффузионной способности по окиси углерода (DLCO = 48 %). Анализ газов артериальной крови (ABGA) показал умеренную гипоксемию (PO₂ 9.6 kPa), с нормокапнией (PCO₂ 5.1 kPa).

Были выполнены обширные микробиологические исследования. Все тесты на туберкулез были отрицательны (Манту; Quantiferon TB Gold; кислотоупорные организмы; ПЦР и культуральные исследования). Тесты на ВИЧ, вирусные респираторные инфекции (аденовирус; грипп A/B; парагрипп 1/2/3; RS вирус) и атипичные патогены (Chlamydia Pneumoniae, Psittaci; Coxiella Burnetii; Legionella Pneumophila; Mycoplasma Pneumonia) были отрицательны.

При фибробронхоскопии никаких эндобронхиальных ненормальностей отмечено не было. Трансбронхиальная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) не показали признаков злокачественного новообразования или специфического воспаления. Культуральные исследования биопсийной ткани были отрицательны. В БАЛ был обнаружен лимфоцитоз и нейтрофиллез. Дифференциальный индекс клеток: эозинофилы 1 % (норма < 1- 2 %), нейтрофилы 9 % (норма < 3 %), макрофаги 58 % (норма > 80 %) и лимфоциты 32 % (норма < 15 %). Отношение CD4/CD8 было умеренно увеличено (3,0), отношение CD103/CD4 было уменьшено (0,12). Лимфоцитоз в ЖБАЛ, увеличнное отношение CD4/CD8 и уменьшенное отношение CD103/CD4 были совместимы с саркоидозом.

Васкулит и злокачественные новообразование были маловероятны, но не могли быть строго исключены. Поэтому была выполнена видеоторакоскопия правого легкого. Гистологическая экспертиза показала узловые образования, состоящие из гранулем с эпителиоидными клетками, гигантскими клеткамии Лангханса и некроза. Гранулемы были рассеяны по легочной паренхиме и бронхам, с васкулитом смежных кровеносных сосудов. Патологическая и клиническая картина соответствовали некротическому саркоидному гранулематозу.

Из-за обширной легочной болезни и серьезности жалоб было начато лечение кортикостероидами. Начальная дозировка составляла 60 мг преднизона в день с постепенным снижением до полной отмены в течение 6 месяцев. На этой схеме терапии была достигнута ремиссия с нормализацией рентгенограммы грудной клетки. Боль в груди полностью разрешилась. Однако, через 7 месяцев развился синдром сухого глаза. Больной был обследован офтальмологом, была выполнена октреотидная сцинтиграфия и был поставлен диагноз дакриоаденит. Терапия преднизоном была возобновлена с дозировкой 30 мг в день с постепенным снижением дозы. Однако, в этот раз мы не смогли снизить дозировку ниже 10 мг в день из-за приливов крови к лицу и легочных жалоб. На этой поддерживающей дозировке больной остается бессимптомным в течение года.

Обсуждение

NSG впервые был описан Liebow в 1973 г. [1-3]. Заболеваемость NSG точно не известна. NSG более часто происходит у женщин, чем у мужчин и чаще у некурящих [4]. Возраст начала NSG вариабельный, наиболее часто от 20 до 60 лет [2,4].

NSG характеризуется следующими особенностями [2]: 1) патологическая экспертиза демонстрирует саркоид-подобные гранулемы, гранулематозный васкулит и некроз различной степени, часто в дополнение к конгломератам сливных гранулем; 2) рентгенограмма грудной клетки демонстрирует легочные узелки, но без увеличения внутригрудных лимфатических узлов; 3) NSG имеет доброкачественный клинический курс и часто не требует никакой терапии.

NSG имеет определеные гистологические подобия не только с саркоидозом, но и с васкулитом. Вопрос, является ли NSG васкулитом с саркоидной реакцией (ангиоцентрический гранулематоз) или вариантом саркоидоза, все еще остается без ответа [5]. Некоторые авторы полагают, что NSG - вариант узлового саркоидоза, например узловой саркоидоз с некрозом [3,6]. Другие считают, что некоторые случаи NSG - фактически являются гранулематозной реакцией на инфекции [7]. Этиология и патогенез NSG все еще остаются неизвестными [4].

NSG обычно поражает легкие, однако, были описаны и внелегочные локализации, включая поражение плевры, глаз, кожи, печени, селезенки, почек и нервной системы [4,8-11]. Диагноз NSG подозреватеся на основании клинических особенностей, лабораторных исследований, нарушения функции легкого и рентгенографических результатов. Пациенты могут иметь системные симптомы, усталость, лихорадку, ночную потливость и потерю веса. Внелегочная болезнь может быть симптоматической. Кроме того, пациенты могут иметь респираторные симптомы, кашель, одышку и боль в груди. Физикальная экспертиза обычно дает неспецифические результаты или полностью нормальна. Иногда при выслушивании могут быть обнаружены порескивания или хрипы. Могут быть отмечены опухание суставов и спленомегалия. Функция легких обычно не нарушена [4]. Лабораторные исследования как правило неспецифические и недиагностические. СОЭ обычно ускорена. АПФ обычно низкий, ANCA обычно отрицательны [4].

Понятно, что эти лабораторные исследования не позволяют дифференцировать саркоидоз и васкулит. Рентгенограмма или КТ грудной клетки может демонстрировать альвеолярные помутнения или инфильтраты, уединенные или диффузные узелки, внутригрудную и/или средостенную лимфаденопатию, утолщение плевры и кавитацию. Специфических рентгенографических особеностей, которые позволяют достоверно различить NSG от других гранулематозных болезней, не существует [4]. Чтобы подтвердить диагноз, необходима гистологическая экспертиза ткани легкого и других пораженных органов.

Прогноз NSG как правило хороший, более 80 % пациентов имеют полную ремиссию, спонтанную или индуцированную терапией [2,12]. Протокол лечения NSG не разработан. В зависимости прогресса болезни и степени ухудшения легочной функции, должно рассматриваться использование кортикостероидов.