Sarcoidosis Vasculitis And Diffuse Lung Diseases 2011; 28; 75-78

Быстрое улучшение костного саркоидоза после лечения легочного аспергиллеза итраконазолом

K.Murakami, T. Tamada, K. Abe, M. Nara, S. Hisata, Y.Mitsuishi, S.Muramatsu, K. Gomi, M. Ebina, T. Nukiwa
Department of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine; Department of Comprehensive Medicine, To-hoku University Graduate School of Medicine

Реферат

Костный саркоидоз относительно редок и его лечение кортикостероидами не всегда эффективно. Кроме того, у пациентов с серьезной стадией легочного саркоидоза иногда в легочных полостях развивается аспергиллез, что приводит к невозможности продолжительного лечения кортикостероидами, чтобы предотвратить развитие фатального агрессивного легочного аспергиллеза. Мы описали уникальный случай костного саркоидоза с легочным аспергиллезом, в которым быстрое улучшение костных симптомов произошло после лечения противогрибковым препаратом итраконазолом. Итраконазол, вероятно, может стать препаратом выбора для лечения костного саркоидоза.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Поражение кости при саркоидозе происходит относительно редко, с частотой от 1 до 13 % (1, 2). Лечение костного саркоидоза все не стандартизовано, потому что он плохо отвечает на кортикостероиды (3) и только в нескольких сообщениях упоминается об эффективности колхицина или нестероидных противовоспалительных средств для симптоматической помощи (2). Мы описываем уникальный случай костного саркоидоза, с быстрым улучшением костных симптомов после лечения противогрибковым препаратом итраконазолом, без использования кортикостероидов. Вероятно, итраконазол может быть препаратом выбора при лечении костного саркоидоза.

История болезни

У 62-летней женщины с 13-летней историей легочного и кожного саркоидоза в течение 2 лет проводилось лечение миноциклином (100 мг в день) из-за развития узловатой эритемы на лице с минимальным улучшением. Кроме того, она имела прогрессирующую боль в пальце и персистирующий кашель. Больная поступила в нашу клинику для детального обследования и лечения.

Физикальная экспертиза показала сильную деформацию и опухание пальцев (рис. 1А). Кожные повреждения включали узловатую эритему на лице и подкожные узелки на конечностях. Уровни АПФ и sIL-2R в сыворотке были увеличены, 31.5 U/L (норма 7-25) и 1066 U/mL (норма 127-582), соответственно. Уровень Aspergillus антигена в сыворотке был 1.4 (норма < 0.5). Сцинтиграфия кости показала множественные очаги поглощения в фалангах. Рентгенограмма рук показала множественные кистозные и литические повреждения, которые являются типичными для костного саркоидоза (рис. 1B). КТ грудной клетки показала линейный фиброз в верхних долях и большую полость с грибковым шаром в правой верхней доле (рис. 1C). На основании этих результатов был диагностирован легочный аспергиллез в сочетании с костным, легочным и кожным саркоидозом. Кортикостероиды не могли быть использованы для лечения костного саркоидоза из-за опасности развития фатального агрессивного легочного аспергиллеза при продолжительном лечении кортикостероидами.

Мы посчитали, что если присутствие генерализованной инфекции увеличивает активность костного саркоидоза, то улучшение контроля инфекции может улучшить костные симптомы. В дополнение к миноциклину, мы начали лечение итраконазолом (400 мг в день) без кортикостероидов для лечения легочного аспергиллеза. К нашему удивлению, боль и опухание пальцев значительно улучшились и диапазон движения пальцев полностью восстановился всего через один месяц терапии параллельно с уменьшением уровня Aspergillus антигена (0.6), АПФ (24.2 U/L) и sIL-2R (673 U/mL) в сыворотке (рис. 1D, 1E). Узловатая эритема на лице и персистирующий кашель также постепенно улучшились. Рентгенограмма пальцев показала постепенное улучшение множественных кистозных повреждений, с увеличением плотности и толщины кости (рис. 2). Хотя КТ не показала значительного улучшения легочных повреждений, пациент оставался бессимптомным без любых побочных эффектов терапии итраконазолом при наблюдении в течение 2 лет.

Обсуждение

Считается, что костный саркоидоз является серьезной терапевтической проблемой из-за того, что кортикостероиды не всегда эффективны при лечении костных повреждений (2). Кроме того, продолжительное лечение кортикостероидами приводит к остеопорозу, усилению генерализованных инфекций и многим другим неблагоприятным событиям. В нашем случае, итраконазол улучшил не только легочный аспергиллез, но также и поражение кости и кожи без использования кортикостероидов.

Мы обнаружили в литературе только одно сообщение, описывающее использование итраконазола в комбинации с кортикостероидами при лечении легочного саркоидоза в отсутствие микоза (4). Наш случай отличается от этого сообщения по четырем пунктам: 1) кортикостероиды в нашем случае не использовались, 2) в нашем случае апергиллез был подтвержден, 3) в нашем случае наблюдалось не только улучшение микоза, но и поражения кости, 4) уровни АПФ и sIL-2R в сыворотке, которые обычно успользуются как маркеры активности саркоидоза, уменьшились до нормы параллельно с улучшением симптомов. Поэтому, мы полагаем, что это первая история болезни, описывающая полноценность лечения итраконазолом костного саркоидоза.

Известно, что легочный саркоидоз часто спонтанно разрешается в пределах нескольких лет после постановки диагноза. Однако, о спонтанной ремиссии костного саркоидоза ранее не сообщалось. У нашего пациента костные повреждения прогрессировали в течение двух лет после начала болезни и быстро улучшились параллельно с уменьшением уровней АПФ и sIL-2R в сыворотке через один месяц лечения итраконазолом. Столь быстрое изменение клинического курса поддерживает связь между итраконазолом и ремиссией костных повреждений.

Даже если эта связь действительно существует, отстается неясным, улучшил ли итраконазол костный саркоидоз непосредственно, или улучшение произошло из-за улучшения легочного аспергиллеза. Чтобы объяснить эту связь необходимы клинические исследвания.