J Pancreas 2007; 8(6):770-774.

Симптоматический саркоидоз поджелудочной железы. История болезни и обзор литературы.

Meenal Shukla, Muhammad F Hassan, Vajinder Too, Jaspreet Kaur, Cleo Solomon, Henry Cohen
Department of Medicine, Kingsbrook Jewish Medical Center; Arnold and Marie Schwartz College of Pharmacy and Health Sciences, Long Island University. Brooklyn, NY, USA

Реферат

Симптоматическое поражение поджелудочной железы при саркоидозе происходит чрезвычайно редко. В литературе сообщалось только о 25 случаях прижизненного саркоидоза поджелудочной железы. Мы сообщаем мужчине с историей легочного саркоидоза, у которого клиническая картина и результы КТ были суггестивны для рака поджелудочной железы. Биопсия поджелудочной железы показала повреждения, совместимые с саркоидозом. Пациент имел превосходный клинический ответ на стероиды. Поражение поджелудочной железы при саркоидозе обычно является бессимптомным и чаще всего обнаруживается при аутопсии. Однако, клиницисты должны знать, что при саркоидозе могут развиваться симптоматические массы поджелудочной железы.

Введение

Саркоидоз - мультиорганная болезнь, которая чаще всего поражает лимфатические узлы (99 %), легкие (90 %), миокард (74 %), печень (60 %) и, в меньшей степени, кожу (25 %) и глаза (25 %) [1, 3, 4, 5]. За исключением печени, поражение гастроинтестинального тракта происходит редко. Саркоидоз поджелудочной железы довольно редок (происходит в 1-3 % случаев системного саркоидоза), часто является бессимптомным и его чаще всего обнаруживают при аутопсии [5, 6, 7, 8]. О симптоматическом саркоидозе поджелудочной железы сообщается крайне редко. Поиск в MEDLINE за период с 1966 до 2007 г. позволил обнаружить только 26 случаев симптоматического саркоидоза поджелудочной железы.

История болезни

54-летний афро-американец поступил в отделение гастроэнтерологии для оценки серьезной усталости, плохого аппетита и потери веса на 3.5 кг за последние два месяца. Уровни щелочной фосфатазы и печеночной трансаминазы были увеличены. Боли в животе, тошноты, рвоты, зуда, поноса, пожелтения кожи и склеры, ахолии или темной мочи не наблюдалось. Он пил 1-2 банки пива в месяц в течение последних 15 лет и никогда не курил. Ему никогда не периливали кровь и не вводили лекарственные средства внутривенно. Пациент отрицал половое поведение высокого риска. Он не выезжал из Соединенных Штатов в течение последних 10 лет. В семейной истории подобных состояний не было. В медицинской истории пациента были легочный саркоидоз, диабет, гипертония, эпилепсия, умеренная гипертрофия простаты и гиперхолестеринемия. При лечении использовались леветирацетам, метформин, толтеродин, тамсулозин, глипизид, эналаприл и аспирин. Аллергических реакций на лекарственные средства не было.

Пациент сообщил о непродуктивном кашле и одышке при физической нагрузке, которые периодически усиливались и уменьшались в течение нескольких последних лет. Физикальная экспертиза показала роост 168 см, вес 64 кг, регулярный пульс 76 ударов в минуту; кровяное давление 138/76 mmHg; частота дыханий 12 в минуту, температура, 36.7°C (98°F). Фундоскопическая экспертиза была нормальной. Обследование головы и шеи показали дискретную цервикальную лимфаденопатию. Брюшная полость была мягкой, не раздутой, печень и селезенка не увеличены. Неврологическая экспертиза, ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки не показали патологии. Пациент имел лейкопению (3,700 клеток/мм³; норма 4,800-10,800 клеток/мм³), гиперкальциемию (11.4 mg/dL; норма 8.4-10.2 U/L), увеличенные уровни ферментов печени (АСТ 102 U/L и АЛТ 91 U/L; норма 10-42 U/L и 10-40 U/L, соответственно), увеличенные уровни щелочной фосфатазы (702 U/L; норма 32-92 U/L) и ускоренную реакцию оседания эритроцитов 130 mm/h (норма 1-20 mm/h).

Тесты поджелудочной железы на экзокринную недостаточность не были выполнены, так как пациент не имел признаков малабсорбции. Хотя рентгенограмма грудной клетки была нормальной, КТ показала перибронхиальные и периваскулярные узелки в верхней и средней доле правого легкого с кальцинированными субкаринвльными и внутригрудными лимфатическими узлами. Результаты КТ были суггестивны для саркоидоза. Биопсия увеличенного цервикального лимфатического узла под контролем КТ была совместима с саркоидозом. Абдоминальная КТ демонстрировала массу в головке поджелудочной железы с увеличением забрюшинных лимфатических узлов. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) не были выполнены, так как желчные и панкреатические протоки не были расширены и серологический уровень билирубина был нормальным. Биопсия массы поджелудочной железы под контролем КТ показала неказеозные гранулемы с гигантскими клетками Лангерганса и фиброзом. Окрашивание не показало присутствия кислотоупорных организмов и грибов.

Было начато лечение преднизоном, 40 милиграмм ежедневно в течение 7 дней, со снижением дозировки в течение 7 недель. Состояние пациента значительно улучшилось: усталость исчезла, аппетит улучшился; фермент печени и уровни кальция нормализовались. Гипергликемия, которая развилась при лечении преднизоном, успешно контролировалась увеличеним дозировки глипизида. Повторная абдоминальная КТ, проведенная через 4 недели после начала лечения преднизоном, не показала никаких изменений размера головки поджелудочной железы и перипанкреатических лимфатических узлов. После прекращения 8-недельного лечения преднизоном, клиническое состояние остается устойчивым.

Обсуждение

Распространенность бессимптомного саркоидоза поджелудочной железы

В 1937 г. Nickerson описал первый случай обнаруженного при аутопсии поражения поджелудочной железы неказеозными гранулемами у пациента с системным саркоидозом [9]. Mayock с коллегами сообщили о 3 случаях поражения поджелудочной железы в 287 аутопсиях (3 %) пациентов, имевших ранее диагностированный саркоидоз [7]. Японское исследование аутопсий в течение более 28 лет пациентов с саркоидозом, сообщило о более высокой распространенности поражения поджелудочной железы при саркоидозе, 2.1 % [10]. В этом исследовании, половина пациентов, имевших поражение поджелудочной железы саркоидозом были бессимптомными и умерли от других причин. В 2006 г. Caceres с коллегами сообщили о 25 пациентах с саркоидозом поджелудочной железы, 12 из которых имели массу, ограниченную головкой поджелудочной железы и 13 пациентов имели диффузное узловое поражение поджелудочной железы [4].

Распространенность симптоматического саркоидоза поджелудочной железы

В 1950 г. Curran и Curran [11] сообщили о первом случае хирургически диагностированного саркоидоза поджелудочной железы с помощью лапаротомии у пациента с персистирующей диффузной болью в животе. В 1993 г. Noguchi с коллегами [12] сообщили о 14 пациентах с саркоидозом поджелудочной железы. Биопсия поджелудочной железы позволила установить диагноз в 7 случаях; в 4 случаях диагноз был поставлен при биопсии перипанкреатических лимфатических узлов и в 3 случаях только на основании клинических данных. При лапаротомии, у 6 пациентов было обнаружено увеличение поджелудочной железы с диффузными узловыми изменениями, 4 пациента имели увеличение головки поджелудочной железы и только один пациент имел массу головки поджелудочной железы и диффузные узловые повреждения поджелудочной железы. Перипанкреатическая лимфаденопатия наблюдалась у большинства этих пациентов. В 2006 г. Cacreas с коллегами [4] сообщили о 4 случаях симптоматического саркоидоза поджелудочной железы в группе из 25 пациентов с хирургически доказанным саркоидозом поджелудочной железы.

Симптоматический саркоидоз поджелудочной железы наиболее часто проявляется болью в животе, потерей веса, обтурационной желтухой и рвотой [4, 13]. В 3 случах саркоидоз поджелудочной железы развился как острый панкреатит [14, 15]. Симптоматический саркоидоз поджелудочной железы также может протсходить при прямой инфильтрации и компрессии поджелудочной железы увеличенными лимфатическими узлами [2]. Саркоидоз в виде массы поджелудочной железы менее обычен [13, 16, 17, 18, 19].

Ферменты печени и клиническое состояние нашего пациента улучшились при лечении кортикостероидами. Однако, повторная КТ брюшной полости через 8 недель после начала лечения преднизоном не показала никаких изменений размера головки поджелудочной железы. В этих обстоятельствах, саркоидоз поджелудочной железы является весьма вероятным и лапаротомия с панкреодуоденэктомией не была необходимой. Однако, так как наш пациент имел только поражение поджелудочной железы, биопсия головки поджелудочной железы была необходима, чтобы исключить злокачественное новоообразование. Если бы масса головки поджелудочной железы вызывала бы обструкцию общего желчного протка, могла бы рассматриваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с ревизией поджелудочной железы и желчного протока с возможной установкой стентов.

Наш пациент наблюдается каждые 6 месяцев, с контролем ферментов печени, онкогенов CA 19-9 и уровня АПФ. КТ брюшной полости, для обнаружения любых изменений размера головки поджелудочной железы или поражения других органов, проводится ежегодно.

Лечение

Руководящих принципов для лечения саркоидоза поджелудочной железы в начтоящее время не существует. Прогноз болезни вариабельный. Для лечения наиболее часто испоьзуются кортикостероиды [3, 20, 21, 22]. Кортикостероиды показаны при поражении глаз, сердца, центральной нервной системы, стадии 2 легочной болезни и серьезной гиперкальциемии. Кортикостероидная терапия является эффективной в многих случаях, однако, иногда происходит спонтанная ремиссия [15, 16]. Продолжительное лечение кортикостероидами может быть связано с гипертонией, кушингоидом, психозом, остеопорозом, глаукомой, катарактами, гипокалиемией, отсутствием толерантности к глюкозе, телеангиэктазиями, угрями и гастропатией. Из-за побочных эффектов продолжительной кортикостероидной терапии, она должна начинаться только после тщательного рассмотрения баланса риск/выгода. После прекращения лечения кортикостероидами, частота рецидива саркоидоза поджелудочной железы в серьезных симптоматических случаях достигает 100 % [22].

Заключение

Саркоидоз - хроническая мультиорганная болезнь, которая крайне редко поражает поджелудочную железу. Поражение поджелудочной железы при саркоидозе обычно является бессимптомным и чаще всего обнаруживается при аутопсии. Однако, клиницисты должны знать, что иногда при саркоидозе могут развиваться симптоматические массы поджелудочной железы.