Internet Journal of Internal Medicine 2000 Vol1 N2

Проявление саркоидоза в виде гиперкальциемического панкреатита

S. Gaur, MD
Resident Internal Medicine School Of Medicine Wright State University Dayton, OH USA

Реферат

Саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной этиологии с разнообразными проявлениями. Вовлечение поджелудочной железы является необычным, в литературе описано только несколько таких случаев. Гранулематозная инфильтрация - обычная причина. Эта история болезни описывает необычное проявление саркоидоза в виде гиперкальциемического панкреатита.

Введение

Гиперкальциемия - известная причина острого панкреатита. В большинстве сообщенных случаев, гиперкальциемия была вторична к гиперпаратиреозу или злокачественному новообразованию. Это первая история болезни, описывающая гиперкальциемию, индуцированную панкреатитом, как первоначальное проявление саркоидоза.

История болезни

49-летняя афро-американская женщина поступила в нашу клинику с жалобами на боль в животе, тошноту и рвоту. Она также имела сахарный диабет, гипертонию и бронхиальную астму. Для лечения использовался метформин, эналаприл и сальбутамол ингаляционно. 18 лет назад была проведена холецистэктомия по поводу желчных камней. Она не курила и не принимала алкоголь.

Физикальная экспертиза показала значительный дистресс, вторичный к боли в животе. Остальные данные, за исключением тахикардии, были стабильны. Были обнаружены увеличенные, подвижные лмфатические узлы на шее, самый большой 2x 2 см, инспираторные и экспираторные хрипы. Брюшная полость была чувствительной в эпигастральной и пупочной областях. Других перитонеальных признаков не имелось. Лабораторные исследования показли серологические уровни амилазы 810 IU/L (16-108), липазы 642 IU/L (23-300) и кальция 11.6mg /dl (8.5-10.4). Другие лабораторные анализы, включая триглицериды были в пределах нормального диапазона. КТ брюшной полости, подтвердила ненекротический панкреатит. Не было обнаружено кальциноза поджелудочной железы. Был поставлен диагноз гиперкальциемии, индуцированной панкреатитом. Для лечения использовалась внутривенные жидкости и аналгезирующие средства. Дальнейшие исследования гиперкальциемии показали паратгормон 4 ng/l (12-82) и повышенный уровень АПФ 375 IU/L (8-52). Электрофорез показал поликлональную гаммаглобулинемию. Биопсия цервикального лимфатического узла показала множественные неказеозные гранулемы. КТ с высоким разрешением показала легочный фиброз без внутригрудной лимфаденопатии. Исследования функции легких были совместимы с умеренно серьезной интерстициальной и обструктивной болезнью. Бронхоскопия показала узловую, эритематозную слизистую оболочку дыхательных путей. Биопсия этих повреждений показала неказеозные гранулемы. Окрашивание не показало наличия грибов и кислотостойких организмов. Туберкулиновый тест был отрицательным, в то время как тест на кандидоз и антиген свинки был положительным.

На основе гистопатологических результатов, увеличенных уровней АПФ и исключении других гранулематозных болезней, был поставлен диагноз саркоидоза. Было начато амбулаторное лечение стероидами. Боль в животе исчезла и было отмечено значительное улучшение респираторных симптомов. Двумя месяцами позже уровни кальция и АПФ вернулись к норме.

Обсуждение

Диагноз острого панкреатита у этого пациента был установлен на основе симптомов, повышенных уровней амилазы и липазы и демонстрации панкреатического воспаления на КТ. Пациент не принмал алкоголь и у него была проведена холецистэктомия 18 лет назад. Триглицериды были в пределах нормы. Хотя использование эналаприла связывают с панкреатитом, у этого пациента лечение проводилось в течение 5 лет без осложнений. За исключением гиперкальциемии не имелось других признаков панкреатита.

Присутствие цервикальной лимфаденопатии наряду с низким уровнем PTH вело к первоначальному подозрению злокачественной гиперкальциемии. Однако, обнаружение неказеозных гранулем, исключение других гранулематозных болезней и присутствие увеличенных уровней АПФ позволило установить диагноз саркоидоза. О хроническом панкреатите как осложнении саркоидоза ранее сообщалось в литературе [1 2]. Инфильтрация поджелудочной железы неказеозными гранулемами - обычная причина. Также сообщалось о случаях острого идиопатического панкреатита у пациентов, у которых ранее был диагностирован саркоидоз [3]. Эти пациенты имели нормальные серологические уровни кальция и хорошо отвечали на стероиды. Вероятно, они также имели гранулематозную инфильтрацию поджелудочной железы. Гиперкальциемия вызвала панкреатит у пациентов с саркоидозом после воздействия прямых солнечных лучей [4 5]. Однако, некоторые из этих пациентов имели дополнительные факторы риска панкреатита в форме злоупотребления спиртным. У этих пациентов саркоидоз был диагностирован до развития абдоминальных симптомов. По нашим данным, имеется сообщение только об одном случае, в котором острый гиперкальциемический панкреатит был начальным проявлением саркоидоза [4]. Однако, в отчете не упоминалось, были ли исключены другие этиологии панкреатита и неказеозных гранулем.

Вероятно, наш случай - первое описание в англоязычной литературе саркоидоза, представленного как гиперкальциемический панкреатит.