Southern Medical Journal, Vol. 90, No. 4 April 1997

Саркоидоз с рекуррентным панкреатитом

Ajit P. Limaye, Md, Douglas S. Paauw, Md, Ganesh Raghu, Md, Rodney A. Schmidt, Md, Phd, And W. Conrad Liles, Md, Phd
From the Department of Medicine, Divisions of Infectious Disease, General Internal Medicine, and Pulmonary and Critical Care Medicine, and the Department of Pathology, University of Washington School of Medicine, Seattle.

Реферат

56-летний ранее здоровый мужчина имел два эпизода необъясненного панкреатита с конституциональными симптомами, рекуррентным правостотонним параличом седьмого лицевого нерва и двусторонним паротитом. Рентгенограмма легких показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию, трансбронхиальная биопсия показала неказеозные гранулемы. Панкреатит и саркоидоз ответили на кортикостероидную терапию, но после снижения дозировки кортикостероидов произошел рецидив. Лечение рецидива с более высокой начальной дозировкой кортикостероидов привело к разрешению панкреатита. В течение 3 месяцев пациент остается стабильным без дальнейшего рецидива панкреатита. Панкреатит должен рассматриваться как необычное проявление саркоидоза и кортикостероидная терапия должна использоваться для лечения панкреатита, связанного с саркоидозом.

Введение

Саркоидоз - гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, которая может поражать любой орган. Наиболее часто при саркоидозе гастроинтестинального тракта поражаются печень и селезенка. Редко сообщалось о поражении желудка, пищевода, тонкой и толстой кишки (1). Хотя исследования аутопсий пациентов с саркоидозом документировали гранулематозное поражение поджелудочной железы у 6 % пациентов, клинически очевидный панкреатит вызванный саркоидозом редок (2,3). Мы описываем случай подтвержденного биопсией легочного саркоидоза, связанного с рекуррентным панкреатитом, который улучшился при лечении кортикостероидами.

История болезни

Ранее здоровый 56-летний белый мужчина поступил в нашу клинику в марте 1995 г. с болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой. Предварительный диагнозом был панкреатит. Пациент умеренно употреблял алкоголь, не имел желчной болезни и не принимал никаких лекартсвенных средств. Результаты лабораторных исследований: увеличенные панкреатические ферменты (амилаза 896 IU/L, норма 9-48 IU/L), липаза (1,956 IU/L, норма 5-51 IU/L), увеличенные ферменты печени (аспартат аминотрансфераза 259 U/L, аланиновая аминотрансфераза 296 U/L, щелочная фосфатаза 203 U/L, полный билирубин 1.7 mg/dL), триглицериды 234 mg/dL, нормальный уровень кальция в сыворотке. Тест на гепатит A, B, и C отрицательный.

Абдоминальная ультраэхография не показала желчных камней, дилатации печеночных протоков или ненормальностей поджелудочной железы. Рентгенограмма грудной клетки показала умеренную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию (при сравнении с рентгенограммой 7 месячной давности). Компьютерная томография показала средостенную, внутригрудную и претрахеальную лимфаденопатию без легочных интерстициальных инфильтратов. Компьютерная томография брюшной полости показала увеличенную поджелудочную железу. Желчные и панкреатические протоки не были увеличены. Никаких ненормальностей печеночной паренхимы отмечено не было. Был предположен панкреатит и начато лечение внутривенными инфузиями жидкостей и аналгезирующими средствами.

Из-за усиления боли в животе и рентгенографических признаков дилатации тонкой кишки предполагалась возможность непроходимости кишечника из-за камня желчного пузыря. Лапаротомия показала генерализованное воспаление тонкой кишки и множественные маленькие, серовато-белые узелки в брыжейке и тонкой кишке без признаков обструкции кишечника. Гистопатологическая экспертиза узелков брыжейки показала жировой некроз, совместтимый с панкреатитом. Желчный пузырь был нормальным, камней обнаружено не было. Поджелудочная железа была увеличеной, но без фокальных ненормальностей. Непроходимость кишечника была приписана панкреатиту, хирургического лечения не проводилось. Панкреатит постепенно разрешился и пациент был выписан из клиники в хорошем состоянии.

В апреле 1995 г., через месяц после первого эпизода панкреатита, у пациента развилась усталость, правосторонняя слабость лица и двустороннее увеличение околоушных желез. Был предпложен идиопатический паралич Белла с вирусным синдромом. Эти симптомы спонтанно разрешились в течение 1 месяца. Двумя месяцами позже, в июне 1995 г., развилась усталость, потеря веса и рекуррентная правосторонная слабость лица. Лабораторные исследования не показали признаков болезни Лайма. Тест на антинуклеарные антитела был слабо положительным (1:80, гомогенный паттерн).

17 июля 1995 г. пациент был госпитализирован в University of Washington Medical Center через нескольких часов после эпизода сильной эпигастральной боли с тошнотой и рвотой с предполагаемым диагнозом панкреатит. Лабораторные исследования показали увеличеные уровни амилазы (827 IU/L), печеночные аминотрансферазы (АЛТ 157 U/L, АСТ 131 U/L) и нормальный кальций в сыворотке (9.2 mg/dL). Абдоминальная ультраэхография показала нормальную печень, отстутствие камней и дилатации протоков. Поджелудочная железа был диффузно увеличена и отечна, что совместимо с воспалением. Рентгенограмма грудной клетки показала заметное увеличение внутригрудной лимфаденопатии по сравнению с рентгенограммой, сделанной при первом эпизоде панкреатита 4 месяца назад.

Была выполнена бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией. В биопсийной ткани были обнаружены множественные, однородные, ненекротические гранулемы. Микроскопические и культуральные исследования не показали присутствия кислотоупорных, микобактериальных и грибковых организмов. Анализ клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа показал преобладание лимфоцитов (53 %) с заметно увеличенным отношением CD4/CD8 (11; норма 0.9-2.6), совместимое с активным саркоидозом. Была начата терапия преднизоном, 20 милиграмм два раза в день. В течение нескольких дней боль в животе постепенно разрешилась. Уровни амилазы и липазы вернулись к норме. Через 2 месяца пациет был выписан. Он чувствовал себя хорошо, рентгенограмма легких показала уменьшение внутригрудной лимфаденопатии.

В марте 1996 г., через 2 недели после снижения дозировки преднизона с 40 до 20 милиграмм в день, у пациента развился новый эпизод панкреатита, потребовавший госпитализации. На основании ответа предыдущего эпизода панкреатита на кортикостероиды и подозрение, что панкреатит был связан с саркоидозом, дозировка преднизона была увеличена до 40 милиграмм в день и панкреатит быстро разрешился. Через 3 месяца после выписки пациент продолжает принимать 40 милиграмм преднизона в день без конституциональных симптомов и рецидива панкреатита.

Обсуждение

При гастроинтестинальном саркоидозе наиболее часто поражается печень и селезенка. Саркоидоз пищеварительного тракта происходит редко (13). В исследовании аутопсий обнаружено гранулематозное поражение поджелудочной железы у 6 % пациентов с саркоидозом (1). Однако, клинически очевидная болезнь поджелудочной железы, связанная с саркоидозом редка. В сообщениях, где поражение поджелудочной железы было клинически очевидным, сообщалось о хронической боли в животе и/или обструктивной желтухе (4,9) дуоденальной обструкции (1) и недостаточности поджелудочной железы (10,11) а также об остром панкреатите (12-16).

В ранее сообщенных случаях острого панкреатита в сочетании с саркоидозом, этиологическое значение саркоидоза в развитии панкреатита установить трудно из-за наличия других состояний, способных вызывать панкреатит или из-за отсутствия свидетельств активного саркоидоза. Однако, в нашем случае есть много данных, которые указывают, что панкреатит и саркоидоз были связаны.

Рентгенографический признак саркоидоза - средостенная лимфаденопатия, была отмечена в то время, когда у пациента развился первый эпизод панкреатита (рентгенограмма, сделанная 7 месяцев назад не имела патологии). Кроме того, у нашего пациента был активный саркоидоз, на что указывает присутствие конституциональных симптомов (потеря веса, усталость), эпизоды паротита и паралича Белла, нарушение легочной функции, увеличенные печеночные аминотрансферазы и анализ клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Все эти признаки существовали в течение промежутка времени, когда у пациента наблюдался панкреатит и совместимы с активным воспалением. Никаких других объяснений рецидива панкреатита обнаружено не было, несмотря на использование абдоминальной компьютерной томографии, ультраэхографии и лапаротомии.

Если бы биопсия поджелудочной железы показала бы наличие неказеозных гранулем, это указывало бы на саркоидоз как на причину панкреатита. Однако, мы считаем, что биопсия не была показана из-за быстрого разрешения панкреатита после начала кортикостероидной терапии. Обнаружение неказеозных гранулем при биопсии поджелудочнйо железы у пациента с саркоидозом и панкреатитом не обязательно доказывает, что саркоидоз явдяется причиной панкреатита, поскольку клинически бессимптомная гранулематозная болезнь поджелудочной железы может быть обнаружена у 6 % пациентов с саркоидозом (2). То, что панкреатит рецидивировал после снижения дозировки кортикостероидов и быстро ответил на возобновление терапии, также поддерживает вероятную этиологическую роль саркоидоза в развитии панкреатита у нашего пациента.

Патофизиологический механизм, ответственный за развитие связанного с саркоидозом острого панкреатита неясен. Хотя предполагалось гранулематозное поражение поджелудочной железы, в литературе описан только один случай острого панкреатита, в котором гранулематозное воспаление обнаружено при биопсии (14). К сожалению, малое количество клинической информации в этом сообщении не позволяет определить, были ли исследованы другие возможные причины панкреатита. Так как биопсия поджелудочной железы не была выполнена, мы не можем утверждать, что гранулематозное воспаление было прямой причиной панкреатита у нашего пациента. Гиперкальциемия, наблюдаемая у 5-10 % пациентов с саркоидозом, может вызывать панкреатит и была потенциальным механизмом панкреатита у пациентах с саркоидозом, которые подвергались значительной инсоляции (10,15-17). Однако, уровень кальция в сыворотке у нашего пациента был нормальным.

В отличие от ранее сообщенных случаев панкреатита, связанного с ранее диагностированным, продолжительным саркоидозом, саркоидоз у нашего пациента был диагностирован только после оценки рекуррентного панкреатита. Хотя наш пациент имел другие характерные признаки саркоидоза, включая увеопаротидную лихорадку, диагноз саркоидоз был окончательно установлен только после второго эпизода острого панкреатита. После начала лечения кортикостероидами острый панкреатит разрешился, средостенная лимфаденопатия регрессировала и серьезность конституциональных симптомов уменьшилась. Панкреатит рецидивировал после уменьшения дозировки кортикостероидом, но быстро ответил на возобновление терапии с более высокой дозой. Через 3 месяца после третьего эпизода панкреатита, пациент принимает 40 милиграмм преднизона в день и остается клинически стабильным без рецидива панкреатита.