J Am Dent Assoc, Vol 133, No 6, 738-741.

Двустороннее увеличение околоушных желез, вызванное саркоидозом

Farisa Surattanont, D.D.S., Louis Mandel, D.D.S. and Barry Wolinsky, D.D.S., M.S.
New York-Presbyterian Hospital, Salivary Gland Center, (Columbia Campus), New York

Реферат

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь, обычно вызывающая двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Также при саркоидозе отмечено увеличение слюнных желез. Авторы описывают пациента, у которого диагноз саркоидоз первоначально был не очевидным. Вовлечение глаз и увеличенный уровень АПФ предполагали саркоидоз. Диагноз был подтвержден при биопсии слюнной железы, увеличение которой вероятно было проявленим саркоидоза. Была начата стероидная терапия. Стоматологи должны быть знакомы с вовлечением слюнной железы при саркоидозе. Своевременный диагноз и лечение предотвращают или замедляют прогресс болезни.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, наиболее обычно происходящая у взрослых и редко детей. Болезнь обычно производит двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и гранулематозные повреждения легких, кожи или глаз (1). Когда болезнь развивается у детей, она происходит в двух различных формах. Раннее начало саркоидоза происходит до возраста 4 года и характеризуется триадой кожных сыпей, увеита и артрита без легочного вовлечения. Саркоидоз позднего начала происходит у более старших детей, у которых часто развивается мультисистемная болезнь с внутригрудной лимфаденопатией и легочными инфильтратами. Стоматологи должны знать эту болезнь, так как пациенты с саркоидозом ротовой полости могут быть замечены в офисе стоматолога.

Распространенность и заболеваемость саркоидоза у детей точно не известна (4). Большинство случаев болезни развивается у детей в возрасте от 8 до 15 лет (5). С возрастом заболевемость увеличивается, индивидуумы в возрасте 20-40 лет являются наиболее восприимчивыми к саркоидозу (6). У детей, диагностированных с саркоидозом, заболеваемость между полами не различается. У взрослых, саркоидоз имеет тенденцию быть более обычным у женщин (7). В США, саркоидоз чаще происходит у чернокожих, чем у белых (2). Кроме того, более 70 процентов случаев детского саркоидоза в США произошло в юго-восточных штатах и южных частях центрального региона, предполагая эндемический паттерн для детстского саркоидоза (3).

История болезни

13-летняя чернокожая девочка поступила в Columbia University's Salivary Gland Center (SGC), с четырехмесячной историей безболезненного, симметричного, двустороннего увеличения околоушых желез, без колебания их размера.

Пациент был замечен педиатром приблизительно 6 недель назад. Поскольку подозревался саркоидоз, был измерен серологический АПФ, который оказался увеличенным, что совместимо с диагнозом саркоидоз. Рентгенограмма легких не показала легочного вовлечения или внутригрудную лимфаденопатию. Поскольку пациент жаловался на воспаление глаз, педиатр направил ее к офтальмологу, который подозревал увеит и прописал преднизон.

Поскольку рентгенограмма легких не показала ненормальностей и АПФ не является специфическим тестом для саркоидоза, офтальмолог не смог установить окончательный диагноз саркоидного увеита. Поэтому, педиатр направил пациента в SGC для оценки увеличения околоушных желез.

Пальпация показала, что околоушные железы были твердыми и безболезненными. Они соответствовали анатомической конфигурации обеих околоушных желез. Прилежащая кожа не была воспалена. Не было обнаружено тризма и пальпация не показала цервикальной лимфаденопатии.

Слизистая рта была влажной. Мы использовали модифицированный коллектор Carlsen-Crittenden, чтобы измерить объем слюны при стимуляции отдельно от каждой околоушной железы. Объем слюны был меньше нормы для обеих желез. Правая околоушная железа производила 0.4 мл слюны в минуту, левая околоушная железа 0.3 мл слюны в минуту (норма от 0.5 до 1.0 мл слюны в минуту). Кроме того, слюна была очень вязкая, указывая на присутствие воспалительного процесса. Химический анализ слюны показал существенное повышение уровней электролитов и белков, доказывая существование двустороннего воспаления околоушных желез.

Чтобы установить диагноз саркоидоз, мы выполнили биопсию лабиальной слюнной железы. Гистологическая экспертиза показала многочисленные неказеозные гранулемы, замещающие паренхиму железы, паттерн, весьма характерный для саркоидоза. Окрашивание исключило присутствие микобактериальных организмов и микозы. Также были исключены бериллиоз и другие состояния, которые производят подобные гранулемы.

Клиническая картина двустороннего увеличения околоушных желез, увеита и увеличенного уровня АПФ, указывала на диагноз саркоидоз. Как только это предположение было обосновано гистологической экспертизой, под контролем педиатра была начата системная стероидная терапия.

Обсуждение

Несмотря на обширные исследования, ни один агент не был идентифицирован как причина саркоидоза. Некоторые исследования указывают, что причиной саркоидоза может быть инфекционный организм, особенно микобактерии (8-10). В настоящее время саркоидоз рассматривается как хроническая воспалительная болезнь, которая характеризуется чрезмерной иммунной реакцией на неизвестный антиген. Непрерывное антигенное возбуждение поддерживает этот патологический процесс (11).

Клинические проявления саркоидоза вариабельны. Эта мультисистемная болезнь часто воздействует на несколько органов (5), наиболее часто на легкие, лимфатические узлы, глаза, кожу, печень, селезенку и слюнные железы. Вовлечение может быть симптоматическим или бессимптомным. Кроме того, большинство случаев детского саркоидоза сопровождается неспецифическими симптомами, включая лихорадку, потерю веса, усталость, кашель или кожные сыпи.

Увеличение околоушных желез было обнаружено у 4-6 % пациентов с саркоидозом (12,13). Увеличение околоушных желез более часто обнаруживается у детей с саркоидозом раннего начала (14).

Для вовлечения слюнных желез может характерны несколько клинических паттернов. Наиболее обычным паттерном является увеличение крупных слюнных желез с гистологической вовлечением мелких слюнных желез (15). Может присутствовать ксеростомия (уменьшение объема слюны, наблюдаемое у нашего пациента), прямо пропорциональная степени гранулематозной инфильтрации железы. Может происходить спонтанный регресс увеличения слюнных желез.

Второй паттерн вовлечения слюнных желез характеризуется отсутствием клинических признаков вовлечения слюнной железы. Независимо от того, присутствует или отсутствует увеличение слюнных желез, гистологическая экспертиза обычно показывает присутствие неказеозных гранулем. При биопсии нёбной слюнной железы, гранулемы были обнаружены у 38 % пациентов с известным саркоидозом, в то время как лабиальные слюнные железы, демонстрировали гранулемы у 58 % пациентов (17, 18).

Третий паттерн вовлечения слюнных желез при саркоидозе - увеопаротидная лихорадка, или синдром Хеерфордта, который состоит из триады симптомов, включая двустороннее увеличение околоушных желез, увеита и вовлечения черепных нервов. Этот комплекс признаков редко наблюдается у детей. Стоматологи должны знать, что первым клиническим признаком саркоидоза может быть вовлечение околоушной или подчелюстной слюнной железы, с околоушной сиаладенопатией, наиболее часто обнаруживаемой у детей (12,13).

Специфических лабораторных тестов, позволяющий диагностировать саркоидоз не существует. Уровень АПФ обычно увеличен приблизительно у 80 % детей (19, 20) и 60 % взрослых с саркоидозом (21) с поздним началом саркоидоза. Однако, АПФ является менее чувствительным у пациентов, с ранним началом саркоидоза (22). АПФ можно обнаружить во многих органах и жидкостях организма. АПФ секретируется легочными эндотелиальными клетками и альвеолярными макрофагами, а также эпителиальными клетками почечных проксимальных канальцев (23). Увеличение уровня АПФ у пациентов с саркоидозом происходят из-за его производства эпителиоидными клетками саркоидных гранулем (3). Хотя результаты измерения уровня АПФ может помочь при постановке диагноза саркоидоз и при контроле его курса и активности, многие другие болезни также производят увеличенные уровни АПФ, включая милиарный туберкулез, лепру и болезнь Гоше (24).

Поскольку увеличение околоушной железы не является редким у детей, стоматолог должен рассматривать эту болезнь, когда другие, более обычные причины увеличения околоушной железы у детей, такие как свинка или рекуррентный ювенильный паротит, были исключены.

После установления диагноза, у нашего пациента была начата кортикостероидная терапия. Также могут использоваться низкие дозы метотрексата, так как это эффективное иммуносупрессивное средство и позволяет снизить дозировку стероидов (3). Цель терапии состоит в том, чтобы минимизировать воспаление и формирование гранулемы, которые могут вести к дисфункции органа. Если вовлечены глаза, саркоидоз может приводить к слепоте. Поэтому, присутствие увеита требует агрессивной стероидной терапии.