|
|
| Рис. 1 До терапии (февраль 2004 г.) | Рис. 2 После терапии (март 2004 г.) |
JADA, Vol. 136 September 2005 p. 1282-1285
Лечение рефрактерного саркоидоза околоушной железы
Louis Mandel, D.D.S.; Barry Wolinsky, D.D.S.; Elizabeth C. Chalom, M.D.
Salivary Gland Center, School of Dental and Oral Surgery, Columbia University, New York City. St. Barnabus Medical Center, Livingston, N.J.
Реферат
Авторы продолжают ранее опубликованную историю болезни пациента с саркоидозом с увеличением околоушных желез, которые не ответили на стандартную терапию. Несмотря на использование различных иммуносупрессивных средств, околоушные железы не уменьшились в течение 3-летней терапии. Недавно была успешно проведена терапия инфликсимабом.
Введение
Ранее мы сообщали о случае двустороннего увеличения околоушной железы, вызванного саркоидозом у 13-летней чернокожей девочки (1). Диагноз был установлен на основании обнаружения саркоидного увеита, классического гранулематозного воспаления при биопсии слюнной железы и присутствии двустороннего увеличения околоушной железы. Уровни АПФ были увеличены. Рентгенограмма грудной клетки не показала поражения легких или внутригрудной лимфаденопатии. Поскольку увеит может вести к ухудшению зрения и пациент был обеспокоен дискомфортом и косметическими проблемами, связанными с двусторонним увеличением околоушной железы, была начата стероидная терапия.
При лечении стероидами была быстро достигнута ремиссия увеита. Однако, несмотря лечение различными системными иммуносупрессорами в течение трех лет, околоушная железа значительно увеличилась в размере и вызвала значительные косметические проблемы. К счастью, лечение инфликсимабом рефрактерного саркоидоза околоушных было успешным.
История болезни
В феврале 2001 г. диагноз саркоидоз у 13-летней пациентки был подтвержден в Columbia University's Salivary Gland Center в Нью-Йорке. Детский ревматолог назначил стероиды в форме глазных капель для лечения увеита и системный преднизон (20 мг в день) для лечения саркоидоза околоушных желез.
С целью уменьшения побочных эффектов стероидов, за следующие 3 года детский ревматолог уменьшил дозировку преднизона до 5 мг в день и добавил циклоспорин и гидроксихлорохин. Увеит разрешился, околоушные железы уменьшились в размере, но остались значительно увеличенными.
В июне 2002 г. детский ревматолог отменил все назначения кроме преднизона. Однако, в течение месяца околоушные железы быстро увеличились в размере. Дозировка преднизона была увеличена до 20 мг в день, но уменьшения околоушных желез не произошло. К преднизону был добавлен метотрексат, но вскоре его пришлось отменить из-за развития кожных высыпаний. Околоушные железы продолжили увеличиваться в размере несмотря на увеличение дозировки преднизона.
Затем ревматолог добавил к терапии этанерцепт. Однако, вскоре развились новые кожные сыпи. Этанерцепт был отменен и снова назначен циклоспорин. К сожалению, уменьшения околоушных желез не произошло и они продолжали увеличиваться.
В феврале 2004 г. пациент вновь поступил в Salivary Gland Center. В течение последних 3 лет околоушные железы значительно увеличились (рис. 1). При лечении метилпреднизолоном внутривенно уменьшение размера околоушных желез также не произошло. В апреле 2004 г. было начато лечение инфликсимабом (5 мг / кг) внутривенно. Увеличение околоушных желез разрешилось в течение первой недели терапии. Инфузия инфликсимаба была повторена через 2 недели, и затем через 6 недель.
Хотя увеличения околоушных желез больше не наблюдается (рис. 2), пациент продолжит получать инфузии инфликсимаба каждые два месяца. Преднизон был отменен.
|
|
| Рис. 1 До терапии (февраль 2004 г.) | Рис. 2 После терапии (март 2004 г.) |
Обсуждение
Саркоидоз может поражать слюнные железы (8). Увеличение околоушных желез наблюдается у 4-6 % пациентов с саркоидозом (9,10). Подчелюстные слюнные железы поражаются не так чато, как околоушные. Также поражаются минорные слюнные железы, гистологическая экспертиза которых демонстрирует гранулемы у 58 % пациентов (8,11).
Околоушная сиаладенопатия может быть отмечена у детей с саркоидозом (10-12). Помимо поражения слюнных желез и других органов, у 80 % этих детей увеличены уровень АПФ в сыворотке (13,14). Этот фермент секретируется эндотелиальными клетками легочной сосудистой сети и альвеолярными макрофагами. Также он производится эпителиоидными клетками саркоидных гранулем (15). Увеличенный уровень АПФ неспецифичен для саркодоза и наблюдается при других состояниях, таких как туберкулез, лепра и болезнь Гоше (16).
Инфликсимаб - химерные моноклональные антитела против фактора некроза опухоли альфа (TNF-alpha), который при саркоидозе производится активизиованными макрофагами (17,18,22). Циркулирующие уровни TNF-alpha при саркоидозе увеличены (20,23). Инфликсимаб связывает TNF-alpha и блокирует его взаимодействие с рецепторами TNF-alpha (17,19,24).
Пациенты с рефрактерным саркоидозом могут иметь выгоду при лечении инфликсимабом. Обычная схема терапии использует внутривенные инфузии инфликсимаба (5 мг/кг), с повторными инфузиями через 2 и 6 недель после первой инфузии, и затем каждые 8 недель. У нашего пациента, лечение инфликсимабом привело к полной ремиссии после первой инфузии устранило потребность в стероидах.
При использовании инфликсимаба увеличивается риск инфекций. Гранулематозная инфекция развилась у 239 из 100,000 пациентов, получавших инфликсимаб (26). Наиболее часто происходит активация латентного туберкулеза. Также могут происходить озноб, лихорадка, гипертония и приливы крови. Также, возможным осложнением является разитие злокачественного новообразования (6,21,29).
Инфликсимаб резервируется используется для лечения рефрактерного саркоидоза. Интересно, что у детей с болезнью Крона, отмена стероидов была возможной у 73 % пациентов, леченных инфликсимабом (29).
