Chest. 2003;123:406-412.
Путь к диагностированию саркоидоза
Marc A. Judson, MD, FCCP; Bruce W. Thompson, PhD; David L. Rabin, MD, MPH; Joanne Steimel, RN, BSN; Genell L. Knattereud, PhD; Daniel T. Lackland, DrPH; Cecile Rose, MD, MPH; Cynthia S. Rand, PhD; Robert P. Baughman, MD, FCCP and Alvin S. Teirstein, MD, FCCP; for the ACCESS Research Group
From the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Dr. Judson) and Department of Biometry and Epidemiology (Dr. Lackland), Medical University of South Carolina, Charleston, SC; Clinical Trials and Surveys Corporation (Drs. Thompson and Knattereud), Baltimore, MD; Division of Community Health Care Studies (Dr. Rabin), Georgetown University Medical Center, Washington, DC; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Drs. Steimel and Rand), Johns Hopkins Medical Center, Baltimore, MD; Division of Occupational Medicine Division (Dr. Rose), National Jewish Medical and Research Center and University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO; Department of Internal Medicine (Dr. Baughman), Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Dr. Teirstein), Mount Sinai Medical Center, New York, NY.
Реферат
Цель: исследовать время от первого посещения врача до постановки диагноза саркоидоз. Гипотеза: время, требуемое для диагностирования саркоидоза зависит от начальных симптомов, социально-экономического статуса, специализации врача, расы пациента и серьезности легочного вовлечения. Методы: пациенты были привлечены из исследования ACCESS и имели подтвержденный биопсией саркоидоз. Пациентам задавали вопрос о датах начала симптомов саркоидоза и первого посещения врача, числа посещений врача и специализации врача. Результаты: в исследовании были зарегистрированы 189 пациентов. Диагноз саркоидоз был установлен при первом посещении врача только в 15.3 % случаев. Присутствие легочных симптомов было связано с более длительным временем до постановки диагноза (> 6 месяцев против < = 6 месяцев, p = 0.02) и присутствие кожных симптомов с более коротким временем до постановки диагноза (< = 6 месяцев против с > 6 месяцев, p = 0.02). Пациенты с легочными симптомами имели большее количество посещений врача до постановки диагноза по сравнению с пациентами без легочных симптомов (4.84±0.38 и 3.15±0.24, p = 0.0002). Средний начальный FEV1 был больше у пациентов, диагностированных через < = 6 месяцев после первого посещения врача чем, у пациентов, диагностированных через > 6 месяцев (87.3±1.52 %, и 81.2±2.5 %, p = 0.04). Имелась значительная задержка постановки диагноза от первого посещения врача в зависимости от стадии болезни (стадия 4 против стадии 2, или стадия 3 против стадии 0 или 1, p = 0.04). Заключение: постановка диагноза саркоидоз часто задерживается и задержка определяется скорее проявлениями болезни, чем характеристиками врача или пациента. Присутствие легочных симптомов или более высокая рентгенографическая стадия связаны с более длительным временем до постановки диагноза. Присутствие кожных симптомов связано с меньшей задержкой постановки диагноза. Вероятно, что задержка постановки диагноза легочного саркоидоза связана с фактом, что легочные симптомы и паренхиматозное вовлечение являются неспецифическими и часто расцениваются как проявления других легочных болезней.
Введение
Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии. Постановка диагноза саркоидоз обычно требует гистологического подтверждения гранулематозного воспаления, исключения известных причин такого воспаления и доказательств клинического вовлечения более чем одного органа (1). В некоторых случаях, диагноз может быть установлен на основании типичного сочетания клинических признаков, делая гистологическое подтверждения ненужным.
Диагноз саркоидоз часто задерживается относительно начала симптомов. Существует несколько причин этой задержки. В начале болезнь часто продромальная или самоограниченная или ее симптомы минимальны (2). В обзоре рентгенографических исследований (3) предположено, что большая часть случаев легочного саркоидоза остается невыявленной, поскольку пациенты бессимптомны. Во-вторых, болезнь может воздействовать на любой орган, так что пациенты с саркоидозом попадают к различным специалистам, некоторые из которых не рассматривают саркоидоз качестве в дифференциального диагноза. В-третьих, симптомы саркоидоза не специфичны и часто предполагают наличие альтернативных болезней. Наконец, экономические проблемы или ограничения доступа к медицинскому обслуживанию могут влиять на своевременную постановку диагноза.
Мы разработали это исследование, чтобы изучить диагностический путь от начала симптомов и первого посещения врача до проведения биопсии и определять факторы, ответственные за задержку постановки диагноза. Мы выдвигаем гипотезу, что временные интервалы между (1) началом симптомов и проведеним биопсии и (2) первым визитом к врачу вследствие этих симптомов и проведением биопсии, зависят от следующих факторов: специфичности симптомов, вовлеченных органов, социально-экономического статуса, задержки направления к другому специалисту, ограничения доступа к медицинскому обслуживанию или серьезности легочного вовлечения. Другие исследованные переменные включали возраст, расу, место жительства (город или сельская местность) и наличие медицинской страховки.
Материалы и методы
Все пациенты, участвовавшие в этом исследовании, были зарегистрированы в исследовании ACCESS, проводимым National Heart, Lung, and Blood Institute (4). Все зарегистрированные пациенты имели гистологическое подтверждение наличия неказеозных гранулем при биопсии в пределах 6 месяцев после регистрации в исследовании. Мы исключили все известные причины гранулематозного воспаления. Как часть исследования ACCESS, у всех пациентов были собраны данные относительно их демографических характеристик, социально-экономического статуса, легочной функции, рентгенограммы и степени внелегочного вовлечения (5). Рентгенограммы классифицировались по стадиям: 0 - нормальная рентгенограмма; I - двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с нормальной паренхимой легкого; II - двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с легочными инфильтратами; III - легочные инфильтраты без внутригрудной лимфаденопатии; IV - легочный фиброз / кистозно-фиброзные паренхиматозные изменения (1).
Мы попросили, чтобы пациенты идентифицировали время появления первых признака (признаков) саркоидоза, дату их первого посещения врача, связанную с этими признаками, число посещений врача, число врачей и специализацию врачей, наблюдавших симптомы саркоидоза до получения гистологического подтверждения. Для вопросов, которые требовали назвать время или дату, ответы были классифицированы в одну из следующих категорий, связанных с датой гистологического подтверждения диагноза саркоидоз: в пределах 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 12 месяцев, от 12 месяцев до 2 лет или более 2 лет. Мы классифицировали врачей согласно следующим категориям: врач отделения скорой помощи, семейный врач, терапевт, хирург и другой специалист. Признаки саркоидоза были оценены руководителем или координатором исследования как связанные или не связанные с саркоидозом. Мы классифицировали эти признаки в следующие категории: легочные, бессимптомные (патологическая рентгенограмма без симптоматики), кожные (присутствие повреждения кожи), офтальмологические, системные (лихорадка, потеря веса) и прочие.
Результаты
В исследовании были зарегистрированы 189 пациентов. Женщины составляли приблизительно 60 % и две трети пациентов были белыми (4 пациента в исследовании не были чернокожими или белыми и они были исключены из всех исследований относительно расы). Приблизительно равное число пациентов имели возраст < 40 и > 40 лет. Менее 15 % пациентов жили в сельской местности в пределах 3 лет до постановки диагноза саркоидоз. 93 % пациентов имели различную форму медицинской страховки. Средний ежегодный доход семьи составлял $ 40,288 и был выше у белых пациентов, чем у чернокожих ($ 43,927 и $ 32,658, соответственно, p = 0.0001).
Немного более половины пациентов имели легочные симптомы и приблизительно половина из них имели только легочные симптомы. Почти 13 % имели кожные симптомы как начальное проявление саркоидоза. Только 12 пациентов (6.3 %) имели системные симптомы (лихорадка, недомогание); поэтому, никакого анализа этой небольшой подгруппы пациентов не производилось. Приблизительно 16 % имели начальные симптомы иные чем, упомянутые выше (офтальмологические, костно-мышечные, абдоминальные).
Диагноз был установлен при первом посещении врача только в 15.3 % случаев. Чуть меньше половины случаев требовали 4 или большего количества посещений врача, и > 20 % случаев требовали 6 или большего количества посещений, пока диагноз не был установлен. Одному пациенту потребовалось 23 посещения врача прежде, чем был диагностирован саркоидоз.
Приблизительно у половины пациентов для диагностирования саркоидоза потребовалось более 3 месяцев после начала симптомов или первого посещения врача. Саркоидоз не был диагностирован у более четверти пациентов через 6 месяцев и у приблизительно 10 % через 2 года.
Присутствие легочных симптом было связано более длительным временем до постановки диагноза (> 6 месяцев по сравнению с < = 6 месяцев) с момента первого посещения врача. Присутствие кожных симптомов было связано с более коротким временем до постановки диагноза (< = 6 месяцев по сравнению с > 6 месяцев) с момента первого посещения врача. Факторы, которые не имели никакого влияния на время между первым посещением врача и постановкой диагноза, включали присутствие системных симптомов, был ли первый визит к врачу общей практики или к специалисту, пол, расу пациента, наличие медицинской страховки, ежегодный доход семьи или место жительства (сельская местность или город).
Из вышеупомянутых переменных, только присутствие легочных симптомов имело влияние на увеличение времени между началом симптомов и постановки диагноза саркоидоз. 38 % пациентов с легочными симптомами требовали > 6 месяцев для постановки диагноза, по сравнению с 24 % без легочных симптомов (p = 0.04).
Пациенты с легочными симптомами требовали в среднем дополнительно 1.7 посещений врача (4.84±0.38 по сравнению с 3.15±0.2; p = 0.0002) пока диагноз саркоидоз не был установлен по сравнению с пациентами без легочных симптомов. Присутствие или отсутствие кожных, системных и других симптомов не имело статистически значимого влияния на число посещений врача, требуемых, для постановки диагноза саркоидоз.
Пациенты, для постановки диагноза у которых потребовалось > 6 месяцев после их первого посещения врача, имели немного более низкий FEV1 по сравнению с пациентами, у которых диагноз был получен менее чем за 6 месяцев (81.2±2.5 и 87.3±1.5, соответственно, p = 0.04). Никаких различий не наблюдались для FVC, уровня одышки или для среднего ежегодного дохода семьи.
Имелась значительная задержка диагноза (< = 6 месяцев по сравнению с > 6 месяцев) от начала симптомов саркоидоза при увеличении ренгенографической стадии (стадия IV против стадии, II, стадия III против стадии 0 или I, p = 0.003). Аналогично имелась значительная задержка диагноза от первого посещения врача при увеличении ренгенографической стадии (стадия IV против стадии II или стадия III против стадии 0 или I, p = 0.04).
Обсуждение
Это исследование подтверждает, что обычно имеется задержка между началом симптомов саркоидоза и постановкой диагноза. Кроме того, часто имеется задержка между первым посещением врача по поводу симптомов саркоидоза и постановкой диагноза. В этом исследовании приблизительно у половины пациентов диагноз был установлен более чем через 3 месяца после начала симптомов и более у четверти пациентов - больше чем через 6 месяцев. Диагноз саркоидоз был поставлен при первом посещении врача только в 15.3 % случаев, немного меньше половины случаев потребовали 4 или большего количества посещений врача.
Некоторые факторы влияли на время, требуемое, чтобы установить диагноз саркоидоз. Присутствие легочных симптомов было связано с длительным временем от начала симптомов до постановки диагноза и от момента первого посещения врача до постановки диагноза. Одно из возможных объяснений этих результатов - то, что легочные симптомы саркоидоза, такие как кашель, хрипы, боли в груди и одышка, являются неспецифическими и могут подозреваться другие легочные болезни, такие как бронхит, астма или другие болезни, для которых можно проводить эмпирическую терапию до диагностической оценки пациента. Легочные жалобы при начальном посещении, могут не побудить врача сделать рентгенограмму легких, которая вероятно предположила бы саркоидоз в качестве возможного диагноза, так как обычно наблюдаются внутригрудная лимфаденопатия и/или интерстициальные инфильтраты (6). Хотя мы полагаем, что это вероятное объяснение наших результатов, это предположение остается гипотезой, поскольку мы не имели данных относительно времени проведения рентгенограммы легких у наших пациентов. Факт, что некоторые пациенты с легочной болезнью, не имеют рентгенографических ненормальностей, могут изменить наше заключение, что легочные симптомы связаны с задержкой диагноза потому, что у многих пациентов, легочные симптомы развиваются после первого посещения врача.
Присутствие кожных симптомов было связано с более коротким временем диагностирования саркоидоза с момента первого посещения врача. Это, вероятно, происходит потому, что повреждения кожи очевидны и обычно проводится биопсии, если они не отвечают на консервативное лечение.
В конце 19-го столетия считалось, что саркоидоз является кожной болезнью, потому что легочные жалобы были неспецифическими и идентификация висцерального вовлечения была трудной из-за ограничений медицинской технологии (1, 7). Точно так же, современный врач первоначально полагается на медицинскую историю пациента и физикальную экспертизу. Хотя врач имеет доступ к сложным технологиям, они дороги и используются только если предлполагается, что их использование будет иметь выгоду для пациента. Хотя нет необходимости делать рентгенограмму легких для каждого пациента с легочными жалобами, необходимость проведения рентгенограммы должна рассмотрена, когда легочные симптомы сохраняются или не отвечают на терапию. Факт, что пациенты с легочными симптомами требовали в среднем 4.84±0.38 посещений врача до постановки диагноза саркоидоз (что больше числа посещений для пациентов без легочных симптомов) предполагает, что, возможно, у многих из этих пациентов имелась задержка проведения рентгенограммы или дополнительных диагностических тестов.
На время до постановки диагноза саркоидоз (от момента появления начальных симптомов и от момента первого посещения врача) не влияли пол, раса, ежегодный доход семьи, наличие медицинской страховки, специализация врача и место жительста (город или сельская местность). Хотя социально-экономический статус не имел никакого влияния на время до постановки диагноза в этом исследовании, группа наших пациентов была достаточно однородной (средний доход семьи был по крайней мере $ 40,288) и 93 % пациентов имели различную форму медицинской страховки. Поэтому, возможно, что наше исследование не смогло обнаружить влияние социально-экономического статуса на задержку диагноза из-за малого числа пациентов с низким социально-экономическим статусом. Хотя специализация врача не влияла на время постановки диагноза, подгруппы врачей различных специализаций были слишком малы для обнаружения такого влияния.
Хотя наше исследование не смогло показать, что ограничения доступности услуг здравоохранения влияют на скорость постановки диагноза, ограничения исследования ставят под сомнение это заключение. Имелись очень немного пациентов, которые сообщили об отсутствии любого типа медицинского страхования или ограничениях доступности услуг здравоохранения. Кроме того, мы не собирали информацию относительно типа медицинской страховки, что могло бы влиять на скорость постановки диагноза, вследствие ограничений на проведение диагностических тестов.
Другим потенциальным ограничением, возможно, является погрешность из-за процедуры подбора пациентов, и группа пациентов в этом исследовании, возможно, не была репрезентативной для всех пациентов с саркоидозом в США. Пациенты нашего исследования были подгруппой пациентов исследования ACCESS, и демографические данные этой подгруппы не отличалась от полной группы исследования ACCESS (8), которая имела тенденцию быть более возрастной и иметь больше белых пациентов, чем в других исследованиях пациентов с саркоидозом в США (9). Возможно, но маловероятно, что эти факторы могли влиять на наши заключения относительно задержки диагноза, связанной с легочными признаками или симптомами.
Также возможно, что симптомы саркоидоза развивались у пациентов до начала формирования гранулем, таким образом производя задержку постановки диагноза саркоидоз. По нашему клиническому опыту, это очень редкие случаи.
FEV1 пациентов с саркоидозом, диагностированных более чем через 6 месяцами после появления признаков и после первого посещения врача, был более низким чем у пациентов с саркоидозом, диагностированных менее чем через 6 месяцев после появления признаков и после первого посещения врача. Интересно, что FVC достоверно не различалась между этими двумя группами. Это говорит, что саркоидоз часто не рассматривается как дифференциальный диагноз, когда болезнь проявляется обструкцией дыхательных путей, которая обычна при саркоидозе (10). Симптомы таких пациентов могут быть первоначально приписаны астме, бронхиту или другой обструктивной болезни легкого, особенно, если рентгенограмма легких не была выполнена. Эти результаты также говорят, что задержка диагноза легочного саркоидоза позволяет некоторым параметрам легочной дисфункции усиливаться без терапии.
Мы идентифицировали связь между рентгенографической стадией и временем до постановки диагноза. У пациентов с рентгенографической стадией 0 или I, саркоидоз более часто был диагностирован менее чем через 6 месяцев чем у пациентов со стадией II или III, в то время как у пациентов со стадией IV саркоидоз наименее вероятно саркоидоз был диагностирован менее чем через 6 месяцев после начала признаков (p = 0.003). Такая же связь была обнаружена между рентгенографической стадией и временем постановки диагноза от момента первого посещения врача (p = 0.04).Таким образом, необходимо разделить рентгенограммы без паренхиматозных инфильтратов (стадии 0 и I) и рентгенограммы с паренхиматозными инфильтратами (стадии, II и III). Мы полагали, что стадия IV, демострирующая легочный фиброз должна классифицироваться отдельно от рентгенограмм с паренхиматозными инфильтратами. Одно из объяснений этих результатов - то, что пациенты со стадией 0 или стадией I менее вероятно имеют легочные симптомы (11) и поэтому более вероятно, требуют медицинского обслуживания из-за внелегочных проявлений саркоидоза, например вовлечения кожи, что может побудить произвести диагностическую биопсию. Другое объяснение, что саркоидоз может не рассматриваться как дифференциальный диагноз в рентгенографической стадии I, принимая во внимание, что многие другие легочные болезни могут рассматриваться как дифференциальный диагноз, когда присутствуют инфильтраты (пневмония и другие интерстициальные болезни легкого). Это особенно вероятно для пациентов с рентгенографической стадией IV, у кого саркоидоз часто может не рассматриваться, потому что обычно эти пациенты имеют легочный саркоидоз в течение многих лет (12).
Эти результаты имеют важное значение. Задержка диагноза саркоидоз вероятно приводит к значительным ненужным затратам здравоохранения. Дополнительные посещения офиса врача, ненужные диагностические тесты и несоответствующая терапия вероятно имели место для многих пациентов до постановки диагноза саркоидоз. Пациенты могут также стать расстроенными или угнетенными, если врачи будут не в состоянии диагностировать и лечить их болезнь своевременно.
Также возможно, что задержка диагноза саркоидоз может влиять на результат лечения. В настоящее время имеется мало данных, поддерживающих это утверждение. У пациентов, на которых саркоидоз воздействовал в течение более длинных периодов времени, вероятность разрешения болезни уменьшалась (13, 14). Однако, утверждение, что ранняя терапия выгодна при саркоидозе, остатется спорным. Кортикостероиды, как начальное лечение легочного саркоидоза, улучшали рентгенографические результаты и спирометрию в течение нескольких месяцев по сравнению с плацебо (15, 16). Однако, отдаленная выгода (> = 5 годами после окончания кортикостероидной терапии) не имеет выгоды (15, 16, 17) или имеет небольшую выгоду только в некоторых подгруппах пациентов (18, 19). Одно ретроспективное исследование предположило, что кортикостероиды могут провоцировать рецидив саркоидоза (9).
Наше исследование говорит, что обычно происходит задержка диагноза саркоидоз. Почти у половины наших пациентов саркоидоз был диагностирован более чем через 6 месяцев после первого посещения врача, и почти половине потребовалось по крайней мере 4 посещения врача, пока диагноз не был установлен. Пациенты с легочными симптомами имели большую задержку постановки диагноза, по сравнению с пациентами без легочных симптомов. Пациенты с саркоидозом, диагностированным более чем через 6 месяцами после появления признаков или после первого посещения врача, имели более низкую FEV1, но не FVC, чем пациенты с саркоидозом, диагностированным менее чем через 6 месяцев после появления признаков или после первого посещения врача. Задержка постановки диагноза была больше у пациентов с более высокой рентгенографической стадией. Эти результаты указывают, что легочный саркоидоз часто не рассматривается как дифференциальный диагноз у пациентов с легочными симптомами, даже после нескольких визитов к врачу. Саркоидоз особенно редко рассматривается у пациентов с обструкцией дыхательных путей и с легочными инфильтратами на рентгенограмме.
Эти результаты подразумевают, что затраты здравоохранения могут быть уменьшены, если диагноз саркоидоз, особенно легочный саркоидоз, рассматривается на ранней стадии оценки пациента. Проведение рентгенограммы легких должно рассматриваться, если пациент не отвечает на начальную терапию или если клинический курс подозреваемой болезни атипичен. Возможность раннего проведения рентгенограммы также должно рассматриваться при диагностической оценке, если пациент с легочными симптомами имеет внелегочные признаки или симптомы, аналогичные с саркоидозом. Рентгенограмма должна быть тщательно исследована на присутствие интерстициальной болезни легкого и внутригрудной лимфаденопатии; саркоидоз должен рассматриваться, если обнаружена любая из этих ненормальносей. Поэтому мы полагаем, что диагноз саркоидоз будет установлен более быстро, если врачи будут знакомы с клиническими и рентгенографическими проявлениями этой болезни и будут первоначально рассматривать саркоидоз как возможный диагноз.