Chest July 2007 vol. 132 no.1 310-312

Синдром Лёфгрена и перитонеальная болезнь при саркоидозе

Laure Bourdillon, BS, Emilie Lanier-Gachon, MD, Katia Stankovic, MD, Brigitte Bancel, MD, Veronique Lapras, MD, Christiane Broussolle, MD, and Pascal Seve, MD, PhD
From the Departments of Internal Medicine and Radiology, Hotel Dieu, Lyon, France; and the Department of Pathology, Hopital de la Croix-Rousse, Lyon, France.

Реферат

Пациент - 36-летняя женщина с синдромом Лёфгрена и увеличением уровней ферментов печени. Абдоминальная КТ показала множественные узелки брюшины, походящие на перитонеальный карциноматоз. Была выполнена лапароскопия с биопсией перитонеальных узелков. Биопсия брюшины, печени и бронхов показала неказеозные гранулемы. Туберкулез был исключен. Клинические и биологические ненормальности разрешились через 6 месяцев без стероидной терапии, однако результаты КТ грудной клетки и брюшной полости не демонстрировали изменений. По нашим данным, это первый случай перитонеального саркоидоза, связанного с синдромом Лёфгрена. Для оценки возможной хронизации болезни необходимо продолжительное клиническое наблюдение пациента.

Введение

Саркоидоз - хроническая, мультисистемная, гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, которая может поражать любую систему организма (1). Синдром Лёфгрена - острая форма саркоидоза, которая обычно является доброкачественным состоянием и редко связана с внелегочной болезнью (2). Саркоидоз брюшины - очень необычная локализация болезни. В англоязычной литературе ранее сообщалось только о 19 подобных случаях (3-6). Мы сообщаем о перитонеальном саркоидозе у 36-летней женщины с синдромом Лёфгрена. По нашим данным, это первый случай перитонеального саркоидоза, связанного с синдромом Лёфгрена.

История болезни

36-летняя женщина из Алжира поступила в терапевтическое отделение с синдромом Лёфгрена. Две недели назад у нее развилась узловатая эритема с артралгией и периартикулярным воспалением голеностопного сустава. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Пациент жаловался на диспепсию и абдоминальный дискомфорт. Других абдоминальных симптомов, тошноты, рвоты или спазмов не было. Физикальная экспертиза показала фиолетово-синие узелки на голенях и периартикулярное воспаление голеностопного сустава. Брюшная полость была безболезненной. Результаты гинекологической экспертизы не показали патологии.

Лабораторные исследования показали ускоренную реакцию оседания эритроцитов (60 мм/ч), увеличенный C-реактивный белок (80 мг/л), железодефицитную анемию (гемоглобин 106 г/л), умеренно увеличенный АПФ (89 IU/L; норма 12-68 IU/L). Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Аланиновая аминотрансфераза и щелочная фосфатаза были увеличены, 122 U/L (норма 4-34 U/L) и 204 UI/L (норма 30-100 U/L), соответственно. Тесты на ВИЧ и гепатит C и B были отрицательны.

ЭКГ показала синусовый ритм с частотой 85 ударов в минуту. Суточное мониторирование по Холтеру показало девять суправентрикулярных экстрасистол без желудочковых экстрасистол. Трансторакальная эхокардиография не показала ненормальностей. КТ грудной клетки показала изолированную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию

Исследования функции легких не показали патологии. Осмотр дыхательных путей при бронхоскопии не выявил патологии, но при трансбронхиальной биопсии были обнаружены неказеозные гранулемы. Отношение CD4/CD8 в ЖБАЛ было высоким 8.35. Из-за наличия абдоминальных симптомов и увеличенного уровня щелочной фосфатазы, была выполнена абдоминальная КТ, которая не показала патологии печени, но позволила обнаружить множественные узелки на брюшине, походящие на перитонеальный карциноматоз. Результаты эзофагогастродуоденоскопии с биопсией тонкой кишки, илеоколоноскопии и чрезвлагалищной ультрасонографии были нормальны.

При лапароскопии была выполнена биопсия печени и перитонеальных узелков. Результаты гистологического исследования всех образцов ткани (брюшины, печени и бронхов) показали множественные неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с отдельными гигантскими клетками без некроза. Биопсия печени показала умеренное перипортальное и лобулярное воспаление и септальный фиброз. Окрашивание и культуральные исследования всех образцов биопсийной ткани а также ЖБАЛ и мокроты не показали присутствия микобактерий.

Пациент был выписан из клиники с диагнозом саркоидоз в форме синдрома Лёфгрена с поражением печени и брющины. Кроме препаратов железа для лечения анемии и НПВС, другой терапии не проводилось. При наблюдении в течение 6 месяцами пациент оставался бессимптомным. Уровни ферментов печени, реакция оседания эритроцитов и C-реактивный белок вернулись к норме, хотя уровень АПФ остался увеличенным 103 UI/L. КТ грудной клетки и брюшной полости не показала изменений.

Обсуждение

Lofgren и Lundback (7,8) первыми описали комбинацию узловатой эритемы и двусторонней внутригрудной лимфаденопатии как проявление острого саркоидоза. В более позднем сообщении (9) они указали на благоприятный прогноз для таких пациентов. Этот синдром, позднее названный синдромом Лёфгрена, характеризуется острым началом, двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, лихорадкой и узловатой эритемой. Позднее, синдром Лёфгрена был расширен за счет включения пациентов с двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, лихорадкой и артритом голеностопного сустава или периартикулярным воспалением других суставов (2,10). Синдром Лёфгрена выделяется в особый фенотип саркоидоза с благоприятным исходом болезни, часто с полной ремиссией. Однако, Mana с коллегами (2) показали, что по крайней мере 10 % пациентов с синдромом Лёфгрена имеет хроническую болезнь.

Grunewald с коллегами (11) показал, что только половина HLA DRB1*0301/DQB1*0201-отрицательных пациентов с синдромом Лёфгрена имеет спонтанную ремисиию течение 2 лет, предполагая, что такие пациенты должны наблюдаться более продолжительное время. Поскольку мы наблюдали нашего пациента только в течение 6 месяцев, мы не можем окончательно исключить возможность, что его саркоидоз может иметь хроническое течение.

Синдром Лёфгрена может сопровождаться передним увеитом и поражением легких. Внелегочная болезнь при синдроме Лёфгрена встречается у < 10 % пациентов и включает гепатомегалию (6 %), периферическую лимфаденопатию (4 %), спленомегалию (2 %), гиперкальциемию (2 %), увеличение слюнных желез (1 %) и поражение ЦНС (1 %) (2). Наш пациент выполнил все критерии для синдрома Лёфгрена, но дополнительно имел поражение печени и брюшины. Поражение печени описано у 11.5 % пациентов с саркоидозом (12). Хотя болезнь печени обычно протекает бессимптомно, у небольшого числа пациентов она может прогрессировать к хронической холестатической болезни, портальной гипертонии и циррозу, что может потребовать трансплантации печени. У этих пациентов обычно проводится лечение саркоидоза печени (13).

Перитонеальный саркоидоз очень редок. При поиске в базе данных MEDLINE с января 1966 до октября 2006 г. в англоязычной литературе мы обнаружил только подобных 19 случаев (3-6). В большинстве из этих случаев наблюдался асцит, который обычно имел доброкачественный курс и разрешался спонтанно или после короткого курса кортикостероидов. Учитывая эти данные и принимая во внимание отсутствие хронической или серьезной хронической холестатической болезни, мы решили не проводить лечение у нашего пациента.

Мы сообщаем о необычном случае синдрома Лёфгрена, связанного перитонеальным саркоидозом и поражением печени. Клинические и биологические ненормальности разрешились в течение 6 месяцев без стероидной терапии. По нашим данным, это первый подтвержденный биопсией случай перитонеального саркоидоза, связанного с синдромом Лёфгрена. Врачи должны знать о возможности такого сочетания.