West J Med 1987 Jun; 146:745-747

Саркоидоз и феохромоцитома

Murray KM, Schillaci RF
From the Department of Internal Medicine (Pulmonary Division) and the Clinical Investigation Department, Naval Hospital, San Diego

Введение

Наиболее обычным проявлением саркоидоза является двусторонняя, симметричная внутригрудная лимфаденопатия у пациента с минимальными симптомами, или вообще бессимптомого (1,2). С другой стороны, феохромоцитома связана с серьезными симптомами, связанными с производством катехоламинов (3). Недавно мы наблюдали пациента, который имел классические признаки феохромоцитомы и бессимптомную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию на рентгенограмме грудной клетки. В конечном счете, оказалось что он имел обе этих болезни. О таком сочетании сообщалось очень редко (4, 5).

История болезни

29-летний чернокожий мужчина, моряк по профессии, был направлен в нашу клинику из корабельного лазарета с симптомами инфекции верхнего респираторного тракта. При поступлении кровяное давление было 250/180 мм ртутного столба. В анамнезе гипертонии или сердечно-сосудистой болезни не было. В семейной истории была умеренная гипертония. Пациент ранее курил. Он отрицал злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков. Никаких лекарственных средств он не принимал.

При дальнейшем опросе пациент сообщил о рекуррентных эпизодах сердцебиения в течение одного года, с ощущением сильной пульсации по всему телу и чувством надвигающейся смерти. Эти эпизоды происходили нерегулярно, приблизительно четыре раза в месяц, без всякой связи с физической активностью, приемом пищи или эмоциональным состоянием. Они продолжались от 10 до 30 минут и разрешались спонтанно. Головной боли, покраснения кожи или других симптомов, связанных с этими приступами не было.

Физикальное обследование показало частоту пульса 84 удара в минуту и кровяное давление 170/122 мм ртутного столба. Офтальмологическая экспертиза, включая фундоскопию и осмотр под щелевой лампой, не показала никаких ненормальностей. Хрипов в легких не было. В сердце выслушивались систолические шумы. Пульс был одинаковым во всех конечностях.

Экспертиза брюшной полости не показала ненормальностей. Периферической лимфаденопатии не наблюдалось. Кожных повреждений не было, результаты неврологической экспертизы были в пределах нормы. Рентгенограмма грудной клетки показал двустороннюю симметричную внутригрудную лимфаденопатию без паренхиматозных инфильтратов. Уровень АПФ 147 U (норма < 125). Уровень ванилилминдальной кислоты в моче 21.6 нг/мл (норма 0.5-12), уровень метанефрина в моче 5.9 нг/мл (норма 0.3-0.9). Сцинтиграфия с галлием 67 показала увеличенное поглощение в гилюсном регионе.

Исследование функции легких не показало патологии, газы артериальной крови были нормальными. Кожные пробы с туберкулином, кокцидиоидином и кандидином были отрицательны. Электрокардиограмма не показала отклонений. Абдоминальная КТ показала большую массу, расположенную выше правой почки.

Для контроля гипертонии проводилось лечение феноксибензамином. Затем была выполнена лапаротомия, при которой была обнаружена опухоль размером 6.5х5.5х4.5 см, замещающая правый надпочечник. Интраабдоминальной или забрюшинной лимфаденопатии обнаружено не было. Гистологическое исследование опухоли показало типичную картину феохромоцитомы. Кроме того, опухоль содержала несколько неказеозных гранулем, содержащих гигантские клетки Лангханса. Окрашивание не показало присутствия кислотоупорных организмов и грибов.

Обсуждение

Обнаружение неказеозных гранулем в ткани правого надпочечника, присутствие двусторонней симметричной внутригрудной лимфаденопатии, характерные результаты сцинтиграфии с галлием 67 и увеличенный уровнь АПФ, позволили установить диагноз саркоидоз у нашего пациента. Это третий случай сосуществования саркоидоза и феохромоцитомы, описанный в литературе. Результаты гистологической экспертизы в сообщенных ранее случаях были идентичны с нашим, включая обнаружение гранулем в пределах опухоли.

Grissom с коллегами сообщили о гигантской кистозной феохромоцитоме, весящей 2,100 г у бессимптомного пациента (4). При лапаротомии неказеозные гранулемы были обнаружены в абдоминальных лимфатических узлах и самой опухоли. Обнаружение гранулем, односторонняя внутригрудная лимфаденопатию и присутствие кожной анергии, позволило установить диагноз системного саркоидоза. Сцинтиграфия с галлием 67 не была выполнена. Leophonte с коллегами (5) сообщили о феохромоцитоме у пациента с ранее диагностированным легочным и кожным саркоидозом. Как и в остальных случаях, неказеозные гранулемы были обнаружены в пределах опухоли. Во всех случаях авторы считали феохромоцитому и саркоидоз совпадением.

В литературе неоднократно сообщалось о пациентах с злокачественными новообразованиями, у которых при гистопатологической экспертизе в региональных лимфатических узлах обнаруживали неказеозные гранулемы (6,7). Считается, что эти гранулемы являются нормальной иммунологической реакцией на опухолевые антигены или их метаболиты и их присутствие не связано с более высоким риском развития системного саркоидоза. Jalan с коллегами сообщили о пациенте, который имел аденокарциному терминального отдела подвздошной кишки, в области ретроградного илеита, вызванного язвенным колитом (8). Лимфатические узлы в илеоцекальной области, брыжейке и средостении содержали неказеозные гранулемы. Это говорит, что пациенты с генерализованным саркоидозом могут иметь увеличенный риск развития ограниченных гранулематозных реакций в ответ на опухолевые антигены. Альтернативное объяснение заключается в том, что опухолевые антигены сначала вызывают местный гранулематозный ответ, а затем системный саркоидоз. Поэтому, необходимо рассмотреть возможность, что саркоидоз предрасполагает к злокачественному новообразованию.

Известно, что клеточный иммунитет при саркоидозе нарушен (9). Часто наблюдается абсолютная лимфопения, а также изменение отношения числа Т-хелперов к Т-супрессорам и нарушение in vivo ответа T-клеток на митогены. Предполагалось, что большинство этих изменений - результаты интенсивного гранулематозного воспаления с миграцией клеток Т-хелпер в пораженные ткани, что ведет к периферической лимфопении. Эти изменения вероятно ответственны за обычную для саркоидоза кожную анергию, но в остальном имеют неясное значение. Например, у пациентов с саркоидозом редко развиваются оппортунистические инфекции и все иммунологический ненормальности исчезают при разрешении болезни. Тем не менее, возможно, что пациенты с саркоидозом имеют некоторый тонкий дефект клеточного иммунитета в отношении наздора за опухолевым процессом, что может вести к увеличенной частоте неоплазии.

Brincker и Wilbek (10) рассмотрели 2,544 случая саркоидоза и обнаружили 48 случаев рака, что значительно больше, чем ожидалось. Вероятно, эти данные завышены, поскольку в этой группе было большое число пациентов с лимфами и бронхогенными карциномами, которые клинически похожи на саркоидоз. Тканевое подтверждение было получено только у 5 пациентов и не ясно, имели ли эти пациенты системный саркоидоз или местное гранулематозную реакцию. В другом исследовании, Brincker (11) рассмотрел 1,500 случаев лимфомы и сообщил, что у 19 пациентов были обнаружены неказеозные гранулемы. Предполагалось, что 5 из этих пациентов имели системный саркоидоз, что дает распространенность 1/300, что выше чем ожидалось. В 3 случаях лимфома развилась через 8-14 лет после диагностирования саркоидоза, в двух других, через 5 и 17 лет. Очевидно, что в этих случаях невозможно говорить о причинной связи этих болезней.

Поскольку не имеется данных, позволяющих предположить причинную связь между саркоидозом и феохромоцитомой, мы исследовали возможность, что сочетание этих болезней вызывается одним фактором. Ежегодная заболеваемость саркоидозом составляет 11-19 случаев на 100,000. Также известно, что саркоидоз намного более часто диагностируется у чернокожих, с заболеваемостью 47.6 случаев 100,000 (1). Население США составляет 200 миллионов человек, поэтому мы можем ожидать 22,000 случаев саркоидоза ежегодно. Известсно, что крайней мере 10 % взрослого населения США имеет гипертонию, что подразумевает, что 2,200 пациентов имеют саркоидоз и гипертонию. Если заболеваемость феохромоцитомой у этих пациентов такая же, как и в остальной популяции, мы можем ожидать 0.1 % или 2 случая сочетания феохромоцитомы и саркоидоза в год, даже если никакая патофизиологическая связь между этими болезнями не существует! Таким образом, сочетание этих состояний вероятно является случайным.