Рис. 1. A Узелки на задней части руки, между вторым и третьим метакарпофалангеальными суставами до терапи. Рис. 1. B, Уменьшение размера узелков после 1 месяца фонофореза два раза в неделю, с использованием 5 % гидрокортизона в гидрофильной мази.Journal of the American Academy of Dermatology 1999; 40:767-9
Лечение кожного саркоидоза с использованием фонофореза
Darin S. Gogstetter MD, Lowell A. Goldsmith MD
From the Department of Dermatology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry.
Rochester, New York
Реферат
Мы описываем 32-летнюю женщину с историей системного саркоидоза и общей вариабельной иммунной недостаточности (CVI) с постоянными, множественными и фиолетовыми узелками на ее левой руке. Ее повреждения ответили на фонофорез после неудачной терапии топическими стероидами. Однако, узелки появились на других частях ее тела после того, как фонофорез был прекращен, что говорит о том, что фонофорез имел скорее локальный чем системный эффект.
Введение
Саркоидоз - системная болезнь неизвестной этиологии, гистологической характеристикой которой являются эпителиоидные гранулемы с небольшим некрозом или без него. Кожные проявления, которые наблюдаются приблизительно в 25 % случаев, могут отвечать на системные стероиды. Системная терапия, однако, обычно используется при вовлечении нескольких систем организма. Другим выбором являются топические стероиды, антималярийные препараты и иммунодепрессанты. Кожные поражения часто невосприимчивы к обычной терапии, как у пациента, которого мы описываем.
История болезни
32-летняя белая женщина с историей системного саркоидоза и общей вариабельной иммунной недостаточности, получала консультацию и лечение по поводу постоянных, множественных, фиолетовых узелков на ее левой руке, между вторым и третьим метакарпофалангеальными суставами (Рис. 1, A).
Рис. 1. A Узелки на задней части руки, между вторым и третьим метакарпофалангеальными суставами до терапи. Рис. 1. B, Уменьшение размера узелков после 1 месяца фонофореза два раза в неделю, с использованием 5 % гидрокортизона в гидрофильной мази.
Эти узелки ограничивали диапазон движения в суставе. Шестью годами ранее, у нее были подобные повреждения, индуцированные хирургическим вмешательством, хотя менее обширные, но расположенные в той же области. Ткань до сухожилий разгибателя была иссечена и были обнаружены гранулемы, гистологически совместимым с саркоидозом. Поиск грибов и кислотостойких организмов был отрицателен. После операции пациент поддерживался на 5-10 милиграммах преднизона в день. В течение следующих лет, небольшие дозы преднизона позволяли контролировать системные и кожные признаки заболевания.
Сразу после рождения второго ребенка, повреждения на руках стали увеличиваться. При биопсии кожи было получено гистологическое подтверждение диагноза саркоидоз. Как и раньше, тесты на кислотостойкие организмы и грибы были отрицательны. Местная терапия Cordran tape в течение сна была неэффективна, минимальное улучшение было получено при использовании триамцинолона ацетонида (кеналог) 10 mg/mL. Фонофорез, с использованием 5% гидрокортизона в составе гидрофильной мази проводился два раза в неделю. Мощность 0.5-0.6 W/cm2 использовалось в непрерывном режиме продолжительностью 5 минут. Через месяц, узелки заметно уменьшились (Рис. 1, В), увеличился диапазон движения в суставе. Стабилизация наступила через 2 месяца, хотя терапия продолжилась 1-2 раза в неделю в течение 5 месяцев. Через 2 месяца после окончания терапии, местных рецидивов не было. Однако, узелки появились на других частях тела, что предлагает, что фонофорез имеет скорее локальный, чем системный эффект.
Обсуждение
Фонофорез до настоящего времени имел довольно ограниченное использование в дерматологии. Ультразвуковые волны используются, чтобы усилить действие местной терапии. Ультразвуковые волны лежат выше слухового диапазона и описываются амплитудой, частотой, продолжительностью и способом воздействия (непрерывно или импульсно). Точный механизм действия фонофореза неизвестен, однако, в недавнем обзоре [1] было предположено, что он может действовать посредством изменения тепловых, химических и механических свойств кожи. Использование кортизона совместно с фонофорезом - обычная методика в физиотерапии для лечения с многочисленных видов костно-мышечных повреждений. Необходимое количество лекарственного средства зависит от нескольких факторов [2]. Наиболее важный из них - способность лекарственного средства передавать ультразвуковые волны. Также являются важным предварительная обработка кожи (нагрев, увлажнение), бритье или снятие рогового слоя эпидермиса и подбор мощности ультразвуковых волн. Интенсивность 1.5 W/cm2 позволяет использовать тепловые и нетепловые эффекты действия ультразвуковых волн на усиление действия лекарственного средства.
Количественные данные in vivo относительно увеличения проникновения лекарственного средства через кожу при воздействии ультразвуковых волн получены главным образом из исследований на животных. Исследование воздействия фонофореза и гидрокортизона через кожу свиньи показало увеличение концентрации кортизона в нервной ткани и мышцах по сравнению с группой контроля без существенного увеличения системного уровня кортизола [3] [5]. Исследование воздействия помеченного радиоактивным изотопом кортизона через кожу показало, увеличенное проникновение через роговой слой эпидермиса и эпидермис по сравнению с группой контроля [6]. Исследования in vitro человеческой кожи, показали что кавитационные эффекты, формирование и разрушение микроядер при воздействии ультразвуковых волн являются главной причиной увеличения проникновения лекарственного средства в кожу при фонофорезе [7].
Мы считаем, что увеличение проникновения лекарственного средства в гранулему у нашего пациента более важно, чем увеличение проникновения через роговой слой эпидермиса. Кавитационный эффект ультразвуковых волн может не только облегчить проникновение гидрокортизона через эпидермис, но и может увеличивать проникновение лекарственного средства в более глубокие структуры. Это явление может объяснять, почему фонофорез был более эффективен чем местные препараты у нашего пациента.
Управляемые исследования других гранулематозных заболеваний, могут помочь установить клиническую полезность фонофореза. Мы предостерегаем против использования топических стероидов со сложным транспортом, потому что теоретически, имеется увеличенный риск индуцирования контактной сенсибилизации и поглощения молекул, которые при нормальных обстоятельствах не могут пересекать барьер кожи. Другие воспалительные или невоспалительные повреждения (келоиды) могут также быть отзывчивы к этому способу терапии.