Chest. 2006;129:1599-1604.

Плевральный выпот в группе из 181 пациентов с саркоидозом

John T. Huggins, MD; Peter Doelken, MD, FCCP; Steven A. Sahn, MD, FCCP; Lydia King, MPH and Marc A. Judson, MD, FCCP
From the Department of Allergy and Clinical Immunology, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, and the Department of Biometry, Medical University of South Carolina, Charleston, SC.

Реферат

Цель: плевральный выпот считается редким проявлением легочного саркоидоза. Мы выполнили ультраэхографию грудной клетки в группе амбулаторных больных с саркоидозом, чтобы определить частоту плеврального выпота, вызванного саркоидозом и определить характеристики плевральной жидкости. Пациенты: амбулаторные больные в возрасте > = 18 лет с доказанным биопсией саркоидозом. Место проведения: университетская саркоидная клиника. Результаты: в исследовании были зарегистрированы 181 амбулаторный больной. Пациенты были преимущественно чернокожими и женщинами. Большинство пациентов имели возраст 30-60 лет. Рентгенографические стадии  (0 до 4) у пациентов были распределены равномерно. Жидкость в плевральной полости была обнаружена у 5 (2.8 %) пациентов, 2 из них имели односторонний (левосторонний) плевральный выпот и 3 имели двусторонний плевральный выпот. Анализ плевральный жидкости был выполнен у 4 пациентов и показал экссудат с преобладанием лимфоцитов, что является совместимым со связанным с саркоидозом плевральным выпотом только у 2 пациентов. У одного пациента была проведена плевральная биопсия, которая была совместима с диагнозом саркоидоз. Плевральный выпот был замечен в 1 из 9 пациентов (11.1 %), которые имели усиление легочного саркоидоза, по сравнению с 1 из 172 пациентов (0.6 %), которые не имели усиления болезни (p < 0.4). Заключение: плевральный выпот редок у амбулаторных больных с саркоидозом, даже когда используется чувствительная техника, такая как ультраэхография. Частота плеврального выпота была 2.8 % (5 из 181 пациентов), причем только у 2 из 181 пациентов (1.1 %) плевральный выпот был вызван вовлечением плевры саркоидозом. Плевральный выпот у пациентов с саркоидозом не обязательно связан с основной болезнью. Несоответствие между уровнями полного белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости может быть характеристикой плеврального выпота у пациентов с саркоидозом. Усиление легочного саркоидоза не является независимым фактором риска развития плеврального выпота, связанного с саркоидозом.

Введение

Вовлечение плевры - необыкновенное проявление саркоидоза, с частотой плевральных выпотов от 0.7 до 10 % (1-6). Обнаружение жидкости в плевральной полости в этих сообщениях было основано на результатах рентгенограммы. Ультраэхография, которая является более чувствительной чем рентгенограмма, может обнаружить минимальное количество плевральной жидкости и имеет чувствительность, сопоставимую с КТ. Мы выполнили ультраэхографию в группе амбулаторных больных с саркоидозом, определили частоту плеврального выпота и характеристики плевральной жидкости.

Пациенты

Ультраэхография была выполнена у 181 амбулаторного больного с саркоидозом, наблюдающихся в Medical University of South Carolina в период август 2002 г. - май 2004 г. Все пациенты имели доказанный биопсией саркоидоз. Критериями исключения были иная причина гранулематозного воспаления, например грибковая или микобактериальная болезнь и возраст менее 18 лет.

Усиление легочного саркоидоза было определено как ухудшение любого из следующих легочных симптомов: одышка; кашель или хрипы. Кроме того, требовалось выполнение по крайней мере одного из следующих критериев: (1) уменьшение FVC и/или FEV1 > 10 % от начального; и/или (2) ухудшение легочных инфильтратов на рентгенограмме. Также было необходимо, чтобы не имелось никаких других объяснений вышеупомянутых результатов (например, пневмонии).

Все пациенты дали письменное информированное согласие, одобренное  Institutional Review Board of the Medical University of South Carolina до проведения ультраэхографии.

Результаты

Большинство пациентов было чернокожими женщинами возраста <= 50 лет. Усиление легочного саркоидоза произошло у 5 % пациентов (9 из 181 пациентов). 73 % пациентов имели стадию 0-2. У 5 из 181 пациентов (2.8 %) была обнаружена жидкость в плевральной полости. У 2 из этих 5 пациентов, причина плеврального выпота была связана с саркоидозом. У остальных 3 пациентов, причиной плеврального выпота были парапневмонический выпот (1) и застойная сердечная недостаточность (2). Связанный с саркоидозом плевральный выпот был отмечен у 1 из 9 пациентов (11.1 %) которые имели усиление легочного саркоидоза, по сравнению с 1 из 172 пациентов (0.5 %) которые не имели усиления болезни (p = 0.4).

Два пациента имели односторонний (левосторонний) плевральный выпот и 3 пациента имели двусторонний плевральный выпот. У 4 из 5 пациентов был выполнен диагностический плевроцентез с анализом плевральной жидкости. Один пациент имел очень маленькие двусторонние плевральные выпоты, аспирация которых не могла быть проведена безопасно. У одного пациента дополнительно была проведена плевральная биопсия. Краткие характеристики пациентов приводятся ниже.

Случай 1

Маленькие, двусторонние плевральные выпоты были обнаружены у 57-летней женщины с недавно диагностированным саркоидозом стадии I. В экссудате преобладали лимфоциты. Поиск кислотоупорных организмов и грибов был отрицательным. При биопсии плевры были найдены неказеозные гранулемы. Терапия преднизоном 20 mg/d была начата из-за боли в груди и одышки. Разрешение плеврального выпота было через 1 месяц терапии при ультраэхографии. Этот пациент имел подтвержденный биопсией плевральный саркоидоз.

Случай 2

Маленькие, двусторонние плевральные выпоты были обнаружены у 53-летней женщины со стадией IV саркоидоза. В это время она получала терапию системными кортикостероидами с низкой дозировкой. Анализ плевральный жидкости показал экссудат с преобладанием лимфоцитов. Поиск кислотоупорных организмов, грибов был отрицательным. Дозировка преднизона была увеличена до 20 mg/d при усилении легочного саркоидоза, которое проявилось существенным ухудшением результатов спирометрии и усилением одышки. Ультраэхография, выполненная через 1 месяц, показала разрешение плеврального выпота. Это случай был клинически диагностирован как плевральный саркоидоз.

Случай 3

Двусторонние маленькие плевральные выпоты развились у 37-летней женщины со стадией II саркоидоза. Она имела ВИЧ и дилатационную кардиомиопатию. Плевральные выпоты были приписаны застойной сердечной недостаточности.

Случай 4

53-летняя женщина со стадией I легочного саркоидоза и хронической почечной недостаточностью имела маленький, левосторонний плевральный выпот в контексте пневмонии. Был диагностирован сложный парапневмонический выпот и через 4 дня была проведена декортикация.

Случай 5

У 42-летней женщины со стадией IV легочного саркоидоза, аспергилломами и протезом митрального клапана, были обнаружены маленькие двусторонние плевральные выпоты. Правосторонний выпот был немного больше чем левосторонний. Диагностический плевроцентез в этом случае не был выполнен по соображениям безопасности.  Плевральные выпоты были приписаны застойной сердечной недостаточности.

Обсуждение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь, которая характеризована формированием неказеозных гранулем. Саркоидоз часто вовлекает легкое, лимфатические узлы, кожу, глаза и печень. Когда саркоидоз вовлекает плевру, он может проявляться как плевральный выпот, пневмоторакс, плевральное утолщение, гидропневмоторакс, воздушные ловушки, гемоторакс или хилоторакс (6-10) Начиная с первого сообщения Шауманна (11) о плевральном саркоидозе в 1933 г., плевральный выпот считается редким проявлением саркоидоза. Почему поражение плевры происходит редко, хотя паренхиматозное вовлечение присутствует фактически во всех случаях саркоидоза, остается неясным. Некоторые авторы говорили о существовании некого "защитного механизма плевры", в то время как другие считают, что вовлечение плевры обнаруживалось бы более часто при использовании более чувствительных методов (6). Предыдущие исследования (1-6), использующие только рентгенограмму, сообщили о распространенности плеврального саркоидоза от 0.7 до 10 %; большинство исследований получили распространенность 1-2 %. Тем не менее, при использовании более чувствительных методов обнаружения плевральной жидкости, плевральный выпот остается редким проявлением саркоидоза.

Чувствительность и специфичность ультраэхографии для обнаружения плевральной жидкости сопоставимы с КТ и составляют 95 % и 100 %, соответственно. В нашем исследовании, мы использовали критерии для обнаружения плевральной жидкости, которые были подобны предыдущим исследованиям. В нашей группе из 181 пациента с саркоидозом, общая распространенность плеврального выпота была 2.8 %. Плевральный выпот, вызванный саркоидозом, был найден только у 1.1 % пациентов.

Механизм формирования плеврального выпота у пациентов с саркоидозом возможно подобно механизму при других инфильтративных болезнях легкого. Вовлечение плевры может вести к увеличению проницаемости капилляров. Обструкция верхней полой вены (9), эндобронхиальный саркоидоз, ведущий к бронхиальному стенозу и долевому ателектазу (10), воздушные ловушки (18, 19) и разрушение лимфатических узлов с развитием хилоторакса, сообщались как причина связанного с саркоидозом плеврального выпота (9).

Szwarcberg с коллегами (20) недавно опубликовали результаты исследования с помощью КТ группы из 61 пациента с саркоидозом. Авторы отметили, что 25 из 61 пациента (41 %) имели вовлечение плевры. Из этих 25 пациентов с плевральным вовлечением, 20 (80 %) имели утолщение плевры и 5 (20 %) имели плевральный выпот. Однако, причина плевральной болезни в этой группе пациентов не была определена.

Связанный с саркоидозом плевральный выпот более часто происходит в правом легком (45 %), чем в левом легком (33 %) (6). Причина преобладания провостороннего плеврального выпота остается неясной. Двусторонние выпоты происходят в 22 % случаев (6).

Связанные с саркоидозом плевральные выпоты были описаны как экссудативные и транссудативные. Однако, в большинстве сообщений (1-11, 18-31), плевральные выпоты подобным образом не классифицируются. В различныех исследованиях авторы использовали уровни белка в плевральной жидкости и удельный вес, чтобы дифференцировать транссудаты от экссудатов. Удельный вес > 1.016 соответствует белковой концентрации в плевральной жидкости > 3 g/dL. Кроме того, в различных сообщениях сообщалось о внешнием виде плевральной жидкости, концентрации глюкозы и дифференциальном индексе клеток. Когда используется уровень белка или лактатдегидрогеназы, большинство связанных с саркоидозом плевральных выпотов являются экссудативными. О транссудатах сообщили Wilen (4) у 8 пациентов и Selroos (25) у одного пациента. Внешний вид плевральной жидкости наиболее обычно серозный. Средняя концентрация белка в плевральной жидкости - 4.0 m/dL (диапазон от 1.3 до 7.0 g/dL) (1-7, 18, 19, 28, 29). Средняя концентрация лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости - 162 IU/L (диапазон от 109 до 222 IU/L) (3, 18, 19, 28).

Диагностическая точность отношения уровень белка в плевральной жидкости / уровень белка в плазме, отношения уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости / уровень лактатдегидрогеназы в плазме и уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости по сравнению с верхними пределами нормы с использованием критериев Light (32), была проспективно исследована Joseph (33) в группе из 200 пациентов, у которых причина   плеврального выпота была известна. Они обнаружили, что концентрация лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости - наиболее точный тест при различении экссудативных и транссудативных плевральных выпотов.

Об уровне глюкозы в плевральной жидкости сообщалось у 11 пациентов. В 9 из 11 случаев, уровни глюкозы в плевральной жидкости и в плазме были эквивалентены; однако, в 2 случаях, уровень глюкозы в плевральной жидкости был от 40 до 60 mg/dL; об уровнях глюкозы в плазме не сообщалось (23, 18, 19). Сообщалось об одном случае эозинофилии плевральной жидкости (21). Число клеток в плевральной жидкости обычно является низким < 1,100 клеток / µL. Дифференциальный анализ в 50 % случаев показывает  > 80 % лимфоцитов (1, 23-26, 28, 29).

Таким образом, обычно, анализ плевральной жидкости при саркоидном плевральном выпоте показывает олигоцеллюлярный экссудат с преобладанием лимфоцитов и отношением уровня белка в плевральной жидкости к уровню белка в плазме, более часто находяшимся в экссудативном диапазоне, чем отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к уровню лактатдегидрогеназы в плазме. Несоответствие между этими отношениями говорит, что патогенез связанного с саркоидозом плеврального выпота наиболее совместим с увеличенной проницаемостью капилляров с небольшим воспалением в плевральной полости. Категорический диагноз саркоидного плеврального выпота основан на результатах плевральной биопсии с демонстрацией неказеозных гранулем и исключением гранулематозных болезней известной этиологии.

Большинство пациентов с саркоидным плевральным выпотом, имели стадию II болезни. Похоже, что при прогрессе паренхиматозной болезни, распространенность плевральных выпотом уменьшается, в то время распространенность плеврального утолщения и пневмоторакса, увеличивается (6). Однако, связанный саркоидозом плевральный выпот, может происходить во всех рентгенографических стадиях саркоидоза. В нашей группе, связанный с саркоидозом плевральный выпот произошел у пациентов со стадией I и IV саркоидоза.

Возможно, что формирование плевральной жидкости более часто присходит при активном легочном саркоидозе. Связанный с саркоидозом плевральный выпот был обнаружен у 11.1 % наших пациентов (1 из 9 пациентов) который имел усиление легочного саркоидоза, по сравнению с 0.6 % пациентов, которые не имели усиления болезни (1 из 172 пациентов). Хотя частота связанного с саркоидозом плеврального выпота при усилении легочного саркоидоза была низкой, ограничивая валидность статистического анализа, эти данные не показывали статистически существенную связь между усилением легочного саркоидоза и развитием плеврального выпота.

Лечение саркоидного плеврального выпота должно быть индивидуализировано с учетом того, что большинство плевральных выпотов разрешаются спонтанно в пределах от 1 до 3 месяцев (22). Однако, также сообщалось (7, 23) о разрешении саркоидного плеврального выпота через 2 недели при стероидной терапии и через 6 месяцев с или без лечении кортикостероидамии (2, 16). Бессимптомные плевральные выпоты обычно разрешаются спонтанно. При симптоматическом и рекуррентном плевральном выпоте, должна рассматриваться терапия системными кортикостероидами. Сообщалось о неполном разрешении  плеврального выпота с прогрессом к хроническому плевральному утолщению или воздушной ловушке (18, 19). Декортикация успешно была проведна с целью уменьшения одышки у пациента, который имел ущемление легкого при саркоидозе (18).