Respiration 2003;70:114-117

Плевральный выпот с разрывом селезенки как проявление рецидива саркоидоза после длительной ремиссии

Samir Nusair, Mordechai R. Kramer, Neville Berkman
Institute of Pulmonology, Hadassah University Hospital and Hebrew University-Hadassah School of Medicine, Jerusalem; The Pulmonary Institute, Rabin Medical Center, Petah-Tikvah, Israel

Резюме

У 55-летнего мужчины с 3-недельной историей сухого кашля и левосторонней болью в груди, был обнаружен экссудативный плевральный выпот. Шестнадцатью годами ранее у него был диагностирован саркоидоз с внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, небольшим ухудшением функции печени и неказеозными гранулемами при биопсии печени, без свидетельств легочной паренхиматозной болезни. Проводилось лечение преднизоном, со снижением к поддерживающей низкой суточной дозе в течение нескольких лет. Терапия была прекращена за два года до развития текущего состояния. Признаков инфекции или злокачественного новообразования обнаружено не было, плевральный выпот разрешился при лечении напроксеном. Через 3 недели внезапно развилась одышка и левосторонняя боль в груди. После начала лечения подозреваемой легочной эмболии гепарином внутривенно, развилась гипотензия с болью в животе и уменьшением гематокрита. Был диагностирован разрыв селезенки и была проведена спленэктомия. Патологическое исследование показало геморрагический инфаркт с субкапсулярной гематомой и многочисленными неказеозными гранулемами в ткани селезенки. Этот пациент имел рекуррентный саркоидоз с двумя редкими проявлениями болезни через 2 года после прекращения терапии преднизоном, которая проводилась в течение длительного времени. Возможность рецидива болезни в органах, иных, чем при первом эпизоде саркоидоза, всегда должна рассматриваться.

Введение

Саркоидоз - идиопатическая мультиорганная гранулематозная болезнь. У пациентов с поражением жизненно важных органов, например сердца или мозга, показана терапия системными кортикостероидами. Пациентам с серьезной или прогрессирующей легочной болезнью, также показано лечение системными кортикостероидами. Хотя большинство пациентов с саркоидозом не нуждаются в системной терапии или, по крайней мере, терапия необходима в течение ограниченного периода времени, некоторые пациенты нуждаются в непрерывной системной терапии. Ясных руководящих принципов терапии саркоидоза нет. Ретроспективные исследования показывают, что у пациентов с внелегочным вовлечением (например, печени), более вероятно разовьется рекуррентная активная болезнь [1]. Таким образом, быстрое снижение дозировки и прекращение терапии у этих пациентов не может быть разумным. Мы описываем пациента с рекуррентным саркоидозом, у которого активная болезнь, вызвавшая два редких проявления саркоидоза - разрыв селезенки и плевральный выпот через 2 года после прекращения стероидной терапии, которая продолжалась в течение нескольких лет.

История болезни

55-летний мужчина поступил в нашу клинику с 3-недельной историей сухого кашля и левосторонней болью в груди. Он также имел умеренную одышку при физической нагрузке но не имел лихорадки. Шестнадцатью годами ранее, у него был диагностирован саркоидоз с внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, небольшим ухудшением функции печени и неказеозными гранулемами при биопсии печени, без свидетельств легочной паренхиматозной болезни. Проводилось лечение преднизоном, дозировка которого в последние годы была снижена до 7.5-10 милиграмм в день и в конечном счете была прекращена 2 года назад. 6 месяцев назад пациент не имел никаких симптомов, связанных с саркоидозом и сцинтиграфия с галлием-67 была отрицательной.

Рентгенограмма легих показала двусторонний плевральный выпот, большой слева и небольшой справа. Также наблюдалась двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Анализ крови показал нормальный индекс лейкоцитов и реакцию оседания эритроцитов (15 mm/h). Ферменты печени, остаточный азот мочевины, креатинин и уровни кальция были в пределах нормы. Эхокардиограмма показала небольшой выпот в полость перикарда с нормальной функцией левого желудочкова. Был выполнен левосторонний торакоцентез при котором было дренировано 500 мл жидкости. Анализ экссудата показал: белок 4.6 g/dl, лактатдегидрогеназа (LDH) 317 U/l (норма 230-460), глюкоза 116 mg/dl и амилаза 104 U/l (норма 0-220). Антинуклеарный фактор (ANF) был отрицательным с нормальными уровнями C3 и C4. Цитологическая оценка показала лимфоцитоз и единичные мезотелиальные клетки без признаков злокачественных клеток. Культуральные исследования для бактерий, грибов и микобактерий были отрицательны. Было начато лечение напроксеном 500 милиграмм два раза в день с благоприятным ответом. Повторная рентгенограмма показала расширение левого легкого с небольшим остаточным выпотом. Одышка значительно улучшилась, небольшая левосторонняя боль в груди сохранилась.

Через 3 недели пациент поступил в отделение неотложной хирургии после внезапного начала одышки, сопровождающейся болью в груди и левом верхнем квадранте брюшной полости. Был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром. Кровяное давление было 155/88 мм с частотой сердечных сокращений 136 в минуту, частота дыханий 30 в минуту, температура тела 36.8°C. Брюшная полость была вздутой с небольшой болезненностью в левом верхнем квадранте. ЭКГ показала синусовую тахикардию с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса. Индекс лейкоцитов 19,000/mm³, гематокрит 33 %. Анализ газов артериальной крови показал PO₂ 69 mm Hg; PCO₂ 36 mm Hg; HCO₃ 21.7 mEq/l и pH 7.39. Рентгенограмма легких показала ателектаз в базальной части левого легкого без плеврального выпота. Спиральная КТ показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию с возможной компрессией правой и левой легочной артерии. Признаков плеврального выпота не было. Так как подозревался тромбоз легочных артерий, было начато лечение внутривенным гепарином подозреваемой легочной эмболии.

Через 3 часа пациент стал бледным, развилась гипотензия (85/60 мм), тахикардия (150 в минуту), потливость, жалобы на боли в животе. Гематокрит снизился до 22 %. Абдоминальная экспертиза показала вздутие живота, диффузную боль и ослабление кишечных звуков. Ректальная экспертиза не показала мелену или скрытую кровь в стуле.

Инфузия гепарина была немедленно прекращена, произведено переливание крови и проведена абдоминальная КТ. КТ показала увеличенную селезенку с множественными инфарктами в пределах селезеночной паренхимы. Кроме того, была обнаружена большая селезеночная субкапсулярная гематома со свободной жидкостью в брюшной полости. Чтобы подтвердить или исключить легочную эмболию, была выполнена легочная ангиограмма. Никаких свидетельств легочной эмболии найдено не было и пациент был передан хирургам. При ревизии брюшной полости был обнаружен разрыв селезеночной капсулы с гематомой и была выполена спленэктомия. Патологическая экспертиза селезенки показала типичные неказеозные гранулемы с геморрагическим инфарктом. Было начато лечение преднизоном 40 милиграмм в день. В течение нескольких недель произошло значительное улучшение.

Обсуждение

Кортикостероиды являются основой лечения саркоидоза. Приемлимой продолжительностью кортикостероидной терапии является 6-12 месяцев. Приблизительно у 90 % пациентов при лечение кортикостероидами происходит улучшение симптомов, функции легких и рентгенологических ненормальностей, у 60 % ремиссия сохраняется после прекращения кортикостероидной терапии [2]. Предполагается, что частота рецидива после прекращения кортикостероидной терапии уменьшается при увеличении продолжительности начальной терапии [3].

Отдаленный рецидив саркоидоза через 8-10 лет после прекращения терапии был описан ранее [1, 4]. В ретроспективном исследовании, которое включало 337 пациентов с саркоидозом, 10 % пациентов имели рецидив более чем через 2 года после начальной ремиссии [1]. Рецидив более вероятен при индуцированной, чем при спонтанной ремиссии. Пациенты с узловатой эритемой и лимфаденопатией наименее часто имели рецидив, в то время как пациенты с поражением костно-мышечной системы и печени, более часто имели рецидив. Хотя наш пациент имел нормальную функцию печени при поддерживающей кортикостероидной терапии с низкой дозировкой в течение многих лет, прекращение терапии привело к рецидиву саркоидоза.

Поражение плевры при саркоидозе происходит относительно редко, встречается приблизительно у 3 % пациентов [5, 6, 7], более часто наблюдается при хронической форме саркоидоза и происходит в виде экссудативного лимфоцитарного плеврального выпота, плеврального утолщения или воспаления, которое может вести к пневмотораксу, хилотораксу или гемотораксу. Плевральный выпот без легочной паренхиматозной болезни чрезвычайно редок. Плевральная биопсия обычно позволяет обнаружить гранулемы. Туберкулез должен быть тщательно исключен, особенно в эндемических регионах.

Поражение селезенки при саркоидозе происходит относительно редко, только у 10-15 % пациентов селезенка пальпируется при экспертизе [8]. Приблизительно у 3 % этих пациентов развивается массивная спленомегалия, которая сопровождается болью в животе, тромбоцитопенией и другими проявлениями гиперспленизма [9, 10]. Хотя пациенты со спленомегалией отвечают на кортикостероиды, большинство пациентов с массивной спленомегалией в конечном счете нуждаются в спленэктомии. Распределение неказеозных гранулем в селезеночной паренхиме имееет милиарный паттерн. Гранулемы состоят из маленьких эпителиоидных узелков, с центральным гиалиновым некрозом в некоторых из них.

Спонтанный разрыв селезенки при саркоидозе чрезвычайно редок [11, 12, 13]. При патологической экспертизе в одном из этих сообщений, в селезенке были обнаружены субкапсулярные гематомы, одна из гематом занимала весь диаметр селезенки, что вероятно являлось причиной разрыва [13]. Интересно, что спонтанный разрыв селезенки при саркоидозе не обязательно связан со спленомегалией, но может быть связан с поражением кровеносных сосудов селезенки неказеозными грнулемами в пределах интимы больших синусов и вен и фибринозными сгустками в просвете этих сосудов. Наш пациент имел геморрагических инфаркт, субкапсулярную гематому с разрывом капсулы и интрапаренхимальную гематому в верхнем полюсе селезенки.

Острое начало с одышкой, болью в груди, гипоксемией и недавней историей плеврального выпота, предполагало возможность легочной эмболии. Из-за низкой чувствительности и специфичности легочного радиоизотопного вентиляционно-перфузионного сканирования, которое часто используется при начальной оценке пациентов с подозреваемой легочной эмболией, для обнаружения внутрисосудистых эмбол в пределах легочных сосудов недавно была использована спиральная КТ. Несколько недавних исследований показали [14, 15, 16], что спиральная КТ является превосходной методикой для обнаружения больших тромбов в легочных артериях с чувствительностью от 93 до 99 % и специфичностью от 94 до 99 % [14, 15]. Однако, при оценке сегментальных легочных сосудов, чувствительность и специфичность уменьшаются до 64-89 % и до 94 %, соответственно [14, 17].

Важная ошибка при спиральной КТ заключается в том, что в присутствии внутригрудных масс и лимфаденопатии, смежных с легочными артериями, повреждения могут походить на тромбы, ведя к ошибочному диагнозу легочной эмболии [18]. Малый опыт использования спиральной КТ при начальной оценке пациента в нашей клинике, возможно внес вклад в ошибочный диагноз легочной эмболии.