Перевод с итальянского.

Reumatismo, 2002; 54(2):144-149

Хронический полиартрит у пациента с саркоидозом и хронической HCV инфекцией. История болезни и обзор литературы

A. Cossu, P.A. Cossu, A. Carcassi
Dipartimento Struttura Clinica Medica - Patologia Speciale Medica Cattedra e Scuola di Specializzazione in Reumatologia; Istituto di Clinica Medica - Universita degli Studi di Sassari

Реферат

Саркоидоз - системная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, которая имеет разнообразные клинические проявления. Вовлечение легкого может медленно прогрессировать к легочному фиброзу. Хронический саркоидный артрит редок, обычно не деструктивный, может проявляться как моно-, олиго- или полиартрит. Могут быть вовлечены колени, голеностопные суставы, плечи, запястья и мелкие суставы рук и ног. Также при саркоидозе вовлекаются кожа, глаза, слюнные и слезные железы и многе другие ткани.

Мы описываем женщину в возрасте 77 лет с историей ринофарингита с носовым кровотечением и хроническим ларингитом начиная с юности; сухостью рта и горла, эритематозными, инфильтративными повреждениями кожи лба, затылка и шеи, фиолетовыми повреждениями левого уха и носа, дистрофией кожи рук с возраста 30 лет. 14 лет назад была проведена операция по поводу перелома левого бедра с гемотрансфузией. Вслед за этим у пациента развился полиартрит мелких суставов рук, коленей, предплюсн, пальцев ног и левого локтя.

Хронический гепатит был обнаружен 6 годами ранее. У пациента наблюдались продуктивный кашель, дисфония, одышка в покое, лихорадка и астения в течение более 5 лет. Лабораторная экспертиза показала лейкопению, гепатит с увеличенными уровнями анти-HCV, HCV-RNA, трансаминазы и криоглобулинемию. Вирус гепатита С (HCV) может быть вовлечен в этиопатогенез ревматических болезней, фиброза легкого и кроме того может вносить вклад в начало или прогресс саркоидоза.

Введение

Саркоидоз является системной гранулематозной болезнью, которая может вовлекать все органы и вызывать анатомические и функциональные изменения на уровне дыхательного аппарата. Диффузная болезнь может заканчиваться легочным фиброзом с последующем развитием дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца (1).

Клинические манифестации болезни изменяются согласно локализации: с наибольшей частотой вовлекаются лимфатические узлы, в частности внутригрудные, дыхательный аппарат, печень, кожа и глаза.

Другими вовлеченными участками могут быть: костно-мышечный аппарат, селезенка, околоушные железы, центральная нервная система, кровеносные сосуды, эндокринные и экзокринные железы (в частности гипофиз) и суставы. Кроме хронического течения, саркоидоз может иметь острое начало, характеризованное внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, лихорадкой и артритом. Эта картина определяется как синдром Лёфгрена (2).

История болезни

В анамнезе была малярия 10 годами ранее, ринофарингит и хронический лагингит с рекуррентными эпизодами эпистаксиса (кровотечение из носа), аллергия на пенициллин и в возрасте 63 лет операция по поводу перелома левого бедра с гемотрансфузией. 30 лет назад появились сухость в горле и незудящие эритематозные высыпания на затылке; фиолетовые кожные повреждения на ушах и кончике носа и дистрофия кожи рук.

В течение 5 лет у пациента наблюдался продуктивный кашель с выделениями зеленого цвета, иногда цвета ржавчины, дисфония и одышка в состоянии покоя, через год добавилась лихорадка с температурой до 37,8°C, с ознобом, сопровождаемые астенией и макулярной болезнью.

В 1994 г. лабораторные исследования, проведенные по поводу диспепсии, отметили хроническую гепатопатию с увеличением трансаминазы и с увеличенными уровнями анти-HCV, определенные по методике RIBA.

В течение последних 5 лет периодическая оценка показала постоянную лейкопению и лимфопению, увеличенные уровни IgG и IgA, увеличенные уровни трансаминазы, антител к HCV, HCV-RNA и высокие урони криоглобулинов. ANA, AMA, ASMA, ENA (Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70), ANCA все были отрицательны. Ревматоидный фактор был положительным в течение последнего года: 41,8 UI/ml. Уровень АПФ первоначально был в пределах нормы, с последующим уменьшением. Уровни кальция в моче и сыворотке были нормальны. PTH, метаболиты витамина D, остеокальцин были в пределах нормы с небольшим увеличением щелочной фосфатазы. Отношение CD4/CD8 в пределах нормы.

Были проведены различные инструментальные исследования. ЭКГ: атриовентрикулярная блокада I степени с экстрасистолией. Компьютеризированная минералометрия кости: минеральная плотность кости на нижнем пределе нормы. Капилляроскопия: области разрежения в областях неоангиогенеза, мегакапилляры, уменьшение числа капилляров с неравномерным распределеним. Сцинтиграфия слюнных желез: уменьшенная функция слюнных желез. Риноскопия: повреждения слизистой с многочисленными гранулемами. Лагингоскопия: хронический ларингит с узловыми повреждениями голосовых связок. Офтальмологическая экспертиза: острота зрения 7/10; при исследовании глазного дна отмечен ангиосклероз и ретинопатия; тест Ширмера позитивный.

Спирометрия с измерением DLco: существенная обструкция мелких дыхательных путей и очевидное ухудшение альвеолярного газообмена. Рентгенограмма грудной клетки: диффузные интерстициальные узловые повреждения. Сцинтиграфия всего тела с цитратом галлия 67: некоторые области накопления радиоактивного материала находились в соответствии участками вовлечения легких и левой руки. Сцинтиграфия легких: диффузное накопление радиоктивного галлия в обоих легких, соответствующее повреждениям интерстиция. Компьютерная томография: линейное и узловые повреждения интерстиция с увеличенной оптической плотностью, совместимые с начальной стадией фиброза; некоторые медиастинальные лимфатичекие узлы кальцифицированы.

Рентгеновский снимок рук (рис. 2 и 3) показал обширные костные эрозии, объединенными со склеротическими травмами и литическими повреждениями и областями структурного ремоделирования кости, с истончением некоторых фаланг.

Исследование материалов биопсии кожи показало узловые повреждения, гранулемы и гигантские клетки во всех слоях дермы.

Лечение хлорохином в предшествующие 2 года имело временную выгоду. Колхицин в дозировке 1 mg в день не дал результатов. Преднизон с умеренной дозировкой позволил удовлетворительно контролировать симптоматику.

Обсуждение

При саркоидозе, артрит как правило имеет острую переходную форму, часто в рамках синдрома Лёфгрена (3-5). Хронический артрит редок, как правило без эрозий, в форме моно-, олиго- или полиартрита (6-8) и часто сочетается с хроническими кожными повреждениями. В 1-14 % случаев наблюдаются литические повреждения кости (9-10), наиболее часто средних и проксимальных фаланг (11-12).

В описанном нами случае, кроме легочного вовлечения, было обнаружено вовлечение кожи экзокринных желез, носа и горла. В литературе описаны многочисленные случаи ассоциации саркоидоза с синдромом Сьёгрена (13-16), но считается, что причина синдрома сухости должна быть тщательно дифференцирована с саркодозом (17).

Хронический полиартрит иногда может вызывать эрозии с повреждением суставов и литическими костными повреждениями. Заслуживает внимания временная корреляция между началом артрита и проведением гемотрансфузии у нашего пациента. Описанный нами случай хронической HCV инфекции с криоглобулинемией и ухудшением симптомологии, связанной с саркоидозом, является единственным, где артрит принял эрозионное течение.

Обзор литературы показал некоторые проблемы, которые должны быть рассмотрены в отношении нашего пациента. Описаны только 11 случаев ассоциации саркоидоза и HCV, в 9 из них (18-24) саркоидоз был инициирован леченим интерфероном-альфа, в двух случаях (25, 26) была описана ассоциация саркоидоза и HCV в отсутствие терапии интерфероном. В одном случае сочетания саркоидоза и HBV, лечение интерфероном бета привело к улучшению саркоидоза (27). Поэтому, некоторые авторы считают, что вирус HCV может вызывать интерстициальные болезни легкого (28, 29).

Что касается корреляции между ревматическими проявлениями и HCV (30-34), существуют три возможности: что эти две болезни, ревматоидный артрит и HCV сосуществовали, без какой-либо причинной связи; вторая возможность заключается в том, что эрозионный артрит был спровоцирован или усилен инфекцией HCV у генетически предрасположенного индивидуума, в третьей ситуации, не эрозионный и не прогрессирующий артрит, иногда сопровождаенный синдромом тунелирования или тендосиновитом, в некоторых случаях может удовлетворять диагностическим критериям для фибромиалгии.

Эти наблюдения позволяют сделать важные патогенетические предположения. Как было описано ранее, инфекция HCV является важным фактором в развитии саркоидоза, легочного фиброза и артрита в процессе лечения интерфероном. Эта гипотеза основана на факте, что HCV может быть ответственна за хроническую активизацию как Т-, так и B-лимфоцитов. У пациентов с HCV, уровни IFN-gamma, IL-2, IL-4 и IL-10 значительно увеличены по сравнению с группой контроля (35-36). IFN-alpha имеет мощную иммуногегуляторную активность, стимулируя Th1 ответ с увеличением производства IFN-gamma и IL-12 (36-38). При легочном саркоидозе также наблюдается увеличенное производство Th1 цитокинов IL-2 и IFN-gamma, в то время как производство Th2 цитокинов IL-4, IL-5, IL-10 уменьшено (39). Как известно, при рематоидном артрите также увеличено производство IFN-gamma (40), кроме того, хотя HCV-RNA не была найдена в синовиальной мембране, она была найдена в синовиальной жидкости у пациентов с артритом (41-42).

Поэтому, необходимо лучше изучить роль инфекции HCV в развитии легочного фиброза, возникновении или рецидиве легочного саркоидоза и развитии артрита.