Intern Med v45 p. 363-368, 2006

Саркоидоз с острым рекуррентным полиартритом и гиперкальциемией

Takeo Sato, Tsunehisa Tsuru, Kiyofumi Hagiwara, Kazuhisa Miyashita, Hiroaki Matsuno, Atsuo Goto, Masaru Oritsu, Teruhiko Hamanaka and Osamu Akiyama
Department of Allergy and Rheumatology, Department of Nephrology, Department of Respiratory Medicine and Department of Ophthalmology, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo

Реферат

45-летняя женщина имела затуманивание зрения и рекуррентные эпизоды лихорадки и артрита коленных и голеностопных суставов. Пациент также имел передний увеит, отрицательные результаты туберкулиновой кожной пробы, увеличенные серологические уровни лизоцима, но двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия отсутствовала. В течение болезни, серологический кальций и уровни ангиотензинпревращающего фермента постепенно превысили норму и у пациента клинически был диагностирован саркоидоз. Клинические особенности артрита были типичными для синдрома Лёфгрена, хотя двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема отсутствовали. Пациента успешно лечили преднизолоном с дозировкой 15 милиграмм в день.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной причины (1). Она часто поражает легкие, лимфатические узлы, глаза, кожу и мышцы. Гистопатологическая особенность саркоидоза - присутствие неказеозных гранулем, содержащих эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки, окруженные лимфоцитами и макрофагами. Симптомы саркоидоза обычно разрешаются спонтанно, но системная стероидная терапия показана в случаях серьезной легочной болезни, поражения сердца, гиперкальциемии, заднего увеита и неврологической болезни.

Артрит происходит у 10-15 % пациентов с саркоидозом (2). Заболеваемость артритом в Японии составляет 1.6 % (3). Начало артрита бывает острым или хроническим. Острый саркоидный артрит обычно происходит в нижних конечностях и часто связан с двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и узловатой эритемой (4). Острый саркоидоз с триадой признаков, острым артритом, двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и узловатой эритемой известен как синдром Лёфгрена (5).

Мы описываем пациента с саркоидозом, связанным с острым рекуррентным полиартритом и гиперкальциемией. Саркоидоз был диагностирован на основании результатов наличия переднего увеита, увеличенного уровня АПФ, увеличенного уровня лизоцима и отрицательного результата туберкулиной кожной пробы, хотя типичные особенности острого саркоидоза, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема отсутствовали. Лечение преднизолоном было эффективным и привело к разрешению гиперкальциемии и рекуррентных эпизодов артрита и лихорадки.

История болезни

У 45-летней женщины в течение 10 лет проводился гемодиализ из-за хронической почечной недостаточности неизвестной причины. Имелась семейная история почечной недостаточности у ее отца и сестер. В декабре 2004 г. у пациента развились затуманивание зрения, лихорадка и артрит коленных и голеностопных суставов. Экспертиза глаз показала узелки Кёппе на радужной оболочке (рис. 1).

Рис 1. Узелки Кёппе на радужной оболочке (показано стрелками)

Лабораторные данные: полный индекс лейкоцитов 14.5*10⁹ /L (норма 3.7- 8.0*10⁹), C-реактивный белок 20. 87 mg/dL (норма 0- 0.3), серологический лизоцим 43. 5 мg/mL (норма, 5.0-10.2), уровень АПФ 17. 0 IU/L (норма 8.3-21.4), серологический кальций 11. 1 мg/dL (норма 8.2-10. 2). Компьютерная томография и сцинтиграфия с галлием-67 показали нормальные результаты. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Лихорадка и боль в суставах спонтанно разрешились без любой специфической терапии в середине января 2005 г.

В середине февраля 2005 г. пациент поступил в нашу клинику и был госпитализирован из-за рецидива лихорадки и артрита. При поступлении пациент имел небольшое головокружение, температура тела была 39°С. Поверхностные лимфатические узлы не пальпировались. При абдоминальной экспертизе ненормальностей обнаружено не было. Рентгенограмма костей рук, голеностопных суставов и пальцев ног не показала эрорзивных или кистозные изменений. Рентгенограмма легких показала нормальные легочные поля и лимфатические узлы. Сцинтиграфия с галлием-67 не показала накопления радиоактивного материала в воротах легких. Бронхоскопия показала пролиферацию сосудов трахеи.

Анализ ЖБАЛ не показал ненормальностей. Посевы крови дали отрицательные результаты. На 14-й день госпитализации уровень АПФ увеличился с 20. 6 до 31.1 IU/L. Саркоидоз был диагностирован на основании результатов наличия переднего увеита, увеличенного уровня АПФ, увеличенного уровня лизоцима и отрицательного результата туберкулиновой кожной пробы. Экспертиза не показала опухоли паращитовидной железы и рака, гиперкальциемия не была связана с использованием лекарственных средств.

Лихорадка и артрит спонтанно разрешились, но затем вновь вернулись. Серологический кальций постепенно увеличился до 13. 5 mg/dL, головокружение усилилось. Уровень 1,25 дигидроксивитамина D был 85.1 pg/mL (норма 20.0-60.0). Была начата терапия преднизолоном, 15 милиграмм в день.

При лечении лихорадка и артрит быстро исчезли, гиперкальциемия, головокружение и функция печени постепенно улучшились. Уровень АПФ уменьшился до 0.1 IU/L, уровни 1,25 дигидроксивитамина D до 3.2 pg/mL. Узелки Кёппе после системной стероидной терапии исчезли. После нормализации С-реактивного белка и уровней кальция, пациент выписан на 40-й день госпитализации.

Обсуждение

Мы описываем случай саркоидоза с затуманиваним зрения, рекуррентными эпизодами лихорадки и полиартрита, дисфункцией печени и гиперкальциемией. Хотя типичные особенности острого саркоидоза, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема отсутствовали и гистопатологическая экспертиза не была выполнена, диагноз саркоидоз был установлен на основании клинических и лабораторных данных, типичных для саркоидоза. Системная стероидная терапия привела к разрешению гиперкальциемии и рекуррентных эпизодов артрита и лихорадки.

Артрит у нашего пациентв был острым и симметричным с рекуррентным полиартритом нижних конечностей. Эти особенности типичны для острого саркоидного артрита при синдроме Лёфгрена, хотя двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема отсутствовали. Острый саркоидный артрит обычно симметричный, часто начинается внезапно в голеностопных суставах и иногда распространяется на коленные, проксимальные межфаланговые и метакарпофалангеальные суставы а также на запястья и локти (2). Частота синдрома Лёфгена у женщин приблизительно в 3 раза выше, чем у дргугих пациентов с саркоидозом (4).

Уровень АПФ, индикатор активности саркоидоза, увеличен у 50% пациентов (6). Острый саркоидный артрит часто является самоограниченным и его прогноз хороший (2). Однако, иногда он остается активным или рецидивирует (у 6% пациентов) через 18-20 лет после полного разрешения (6). Острый саркоидный артрит обычно отвечает на нестероидные противовоспалительные средства, стероидная терапия необходима только в случаях серьезного артрита. В настоящее время наш пациент не имеет признаков рецидива после стероидной терапии.

Имеются расовые различия в заболеваемости острым саркоидным артритом. Hedfors предположил (7, 8), что генетические факторы, такие как HLA-B8 и HLA-DR3, участвующие в развитии некоторых иммунологических болезней, имеют патогенетическую роль в развитии синдрома Лёфгрена. HLA-B8 и DR3 - редкие гаплотипы в Японии (9), что вероятно связано с низкой частотой синдрома Лёфгрена в Японии. Недавно было показано, что гены фактора некроза опухоли альфа, лимфотоксина альфа, HLA-DRB1 и рецептора хемокина CCR2 участвуют в патогенезе синдрома Лёфгрена (10, 11).

Частота гиперкальциемии при синдроме Лёфгрена составляет 2 % (6), что подобно данным Goldstein (2. 2 %) для других пациентов с саркоидозом (19), указывая, что связь между острым саркоидным артритом и гиперкальциемией является слабой. Напротив, гиперкальциемия при саркоидозе как правило связана с легочным саркоидом и патологией рентгенограммы легких (20). В таких случаях, органы, иные чем легкие, могут быть ответственны за перепроизводство 1,25- дигидроксивитамина D. В нашем случае, печень или синовиальная ткань подозревались как участки формирования гранулемы. Биопсия и анализ экспрессии гена 1альфа-гидроксилазы в печени или синовиальной ткани могли бы подтвердить формирование саркоидных гранулем, которые вызывали гиперкальциемию.

В Японии сообщалось о 13 случаях саркоидного артрита, включая нашего пациента (21-31). Средний возраст пациентов был 41.2 года и 10 из 13 пациентов (77 %) были женщинами. Артрит более часто происходил в нижних конечностях. Начало было острым у 9 пациентов, подострым у 2 и хроническим у 2. Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема наблюдались у 11 (85 %) и 5 (38 %) пациентов, соответственно. 5 пациентов имели типичный синдром Лёфгрена, однако, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема отсутствовали в 2 случаях. У 11 пациентов была выполнена гистопатологическая экспертиза. Из них, у 10 пациентов были обнаружили неказеозные гранулемы, типичные для саркоидоза. У 5 из 12 пациентов (42 %) был увеличен уровень АПФ, у 2 была обнаружна гиперкальциемия и у 10 были увеличены уровни С-реактивного белка. 8 пациентов получали стероидную терапию. Эти клинические особенности саркоидного артрита совместимы с сообщениями из других стран (2, 4, 6). Среди 6 пациентов, у которых был исследован генотип HLA, ни один не имел HLA-B8 или HLA-DR3.

Мы описали нетипичный случай саркоидоза с гиперкальциемией и рекуррентными эпизодами лихорадки и полиартрита. Этот случай интересен потому, острый саркоидный артрит наблюдался без типичных особенностей синдрома Лёфгрена, двусторонней внутригрудной лимфаденопатии и узловатой эритемы. Хотя острый саркоидный артрит редок в Японии, клиницисты должны знать это редкое проявление саркоидоза.