Sarcoidosis; Vasc Diffuse Lung Disease 2003; 20; 204-211

Двухлетний прогноз саркоидоза: исследование ACCESS

Marc A. Judson (1), Robert P. Baughman (2), Bruce W, Thompson (3), Alvin S. Teirstein (4), Michael L. Terrin (3), Milton D. Rossman (5), Henry Yeager Jr (6), Geoffrey McLennan (7), Eddy A. Bresnitz (5), Louis DePalo (4), Gary Hunninghake (7), Michael C. Iannuzzi (8), Carol J. Johns+(9), David R. Moller (9), Lee S. Newman (10), David L. Rabin (6), Cecile Rose (10), Benjamin A. Rybicki (8), Steven E. Weinberger (11), Genell L. Knatterud (3), Reuben Cherniak (10) and ACCESS Research Group

(1)Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University of South Carolina, 96 Jonathan Lucas Street, Charleston, SC 29425, (2) Department of Internal Medicine, University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH, (3) Clinical Trials and Surveys Corporation, Baltimore, MD, (4) Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, NY, (5) University of Pennsylvania and MCP- Hanhemann Medical Centers, Philadelphia, PA, (6) Georgetown University Medical Center, Washington, D.C., (7) University of Iowa College of Medicine, Iowa City, IA, (8) Henry Ford Health System,. Detroit,. MI, (9) Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, (10) National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado. (11) Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.

Реферат

Группа из 215 пациентов с саркоидозом из исследования ACCESS проходили клиническую оценку в начале исследования и два года спустя. Приблизительно 80 % пациентов имели улучшение или стабилизацию FVC, FEV1 рентгенограммы, рентгенографической стадии и уровня одышки. Афро-американцы имели меньшее улучшение FVC чем белые (p = 0.04). Пациенты с узловатой эритемой в начале болезни, более вероятно будут иметь улучшение рентгенограммы при двухлетнем наблюдении (p = 0.007). Пациенты с более низким ежегодным доходом семьи, более вероятно, будут иметь ухудшение одышки (p = 0.01) и более вероятно будут иметь вовлечение новых органов при двухлетнем наблюдении (p = 0.045). Развитие вовлечения новых органов за двухлетний период было более обычным у афро-американцев по сравнению с белыми (p = 0.002) и более вероятно происходит при внелегочном вовлечении (p = 0.003). Наблюдалась хорошая конкордантность (соответствие) между изменениями FVC и FEV1 за двухлетний период. Однако, только изменения FVC были неадекватны, чтобы описать изменения легочного статуса пациентов, как и изменения рентгенографических результатов или уровня одышки, так как не всегда изменялись в том же самом направлении, что и FVC.

Данные исследования гетерогенной группы пациентов с саркоидозом из США указывают, что саркоидоз имеет тенденцию улучшаться или оставаться стабильным в течение более двух лет у большинства пациентов. Были идентифицированы несколько факторов, связанных с улучшением или ухудшением в течение двухлетнено периода.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной причины. Болезнь имеет переменный клинический курс от бессимптомного состояния до прогрессирующей жизнеугрожающей болезни [1]. Прогноз саркоидоза определяется клиническими [2-4], рентгенографическими [5-8], генетическими [9] и расовыми [4] факторами. Кортикостероидная терапия также может влиять на прогноз саркоидоза [6,10,11].

The National Heart, Lung, and Blood Institutes спонсировал исследование ACCESS пациентов с Саркоидозом в 10 медицинских центрах в США [12]. Группа пациентов с саркоидозом, зарегистрированных в ACCESS, была повторно исследована спустя два года после начала исследования, для оценки их клинического статуса. Этот отчет описывает двухлетний прогноз группы исследования ACCESS.

Методы

Мы провели оценку группы из 215 пациентов спустя 2 года после регистрации в исследовании ACCESS. Поскольку клинические данные собирались в течение 3 лет, двухлетние данные могли быть получены только от пациентов, зарегистрированных в первый год исследования. Все зарегистрированные пациенты были обязаны иметь биопсию ткани, демонстрирующую неказеозные гранулемы в течение 6 месяцев после регистрации. Мы исключили известные причины гранулематозного воспаления. У всех пациентов документировались демографические характеристики, социально-экономический статус, спирометрия, рентгенограмма, наличие внелегочного вовлечения [13] и одышка по модифицированной шкале Watters [14]. Рентгенограммы классифицировановались по стадиям: 0 - нормальная рентгенограмма, 1 - двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с нормальной паренхимой легкого, 2 - двусторонних внутригрудная лимфаденопатия с легочными инфильтратами, 3 - легочные инфильтраты без внутригрудной лимфаденопатии, 4-легочный фиброз/кистозно-фиброзные паренхиматозные изменения [15].

Статус каждого пациента мы определили как ''улучшение'' или ''ухудшение'' (Таблица 1). Измерения, которые не удовлетворяли критериям ''улучшение'' или ''ухудшение'', были определены как ''без изменения''. Были оценены факторы, которые могли бы влиять на результат: статус курения (когда нибудь) (да, нет), статус курения в настоящее время (да, нет), ежегодный доход семьи (9 999 $5,000-$, 10 000 $ - 19 999 $, 20 000 $ - 29 999 $, 30 000 $ - 39 999 $, 40 000 $ 49 000 $,> 50 000 $), узловатая эритема (да, нет), вовлечение селезенки (да, нет), использование кортикостероидов (да, нет), использование кортикостероидов в 2-летний период наблюдениия (да, нет), наличие медицинской страховки (да, нет), невозможность получения услуг здравоохранения (да, нет), наблюдение специалистом (да, нет), пропуск назначенных посещений врача (да, нет), прием лекарств (постоянно, непостоянно), недоступность лекарств (да, нет), вера, что лекарства могут контролировать саркоидозом (сильная уверенность, уверенность, неуверенность, отказ от лечения).

Результаты

251 из 740 случаев саркоидоза в ACCESS, были зарегистрировано в первый год исследования, и эти пациенты дали согласие на дополнительное посещение. В течение второго года ACCESS, 3 пациента были исключены из дальнейшего анализа. Из оставшихся 248 пациентов, 215 участвовали в дополнительном двухлетнем наблюдении.

Таблица 2 показывает демографические данные исследуемой группы. У всех 215 пациентов была проведена повторная оценка вовлечения органов и уровня одышки. У 193 пациентов была проведена повторная спирометрия, у 205 дополнительные рентгенограммы. Средний отрезок времени между регистрацией в ACCESS и дополнительным посещением был 25.2±0.1 месяца, в среднем 25 месяцев.

Таблица 3 показывает изменения параметров FVC, FEV1, рентгенографической стадии и одышки в начале ACCESS и через 2 года. Для каждого измерения, приблизительно половина пациентов имели изменения (улучшение и ухудшение). FVC, FEV1, рентгенографическая стадия и уровень одышки остались неизменнными за двухлетний период у большинства пациентов.

У 11 из 176 (6 %) пацентов с рентгенографической стадии 0, 1, или 2, за двухлетний период болезнь прогрессировала к стадии 3 или 4 (данные не показаны).

Таблица 4 показывает связь изменений FVC с изменениями FEV1. Изменения FVC и FEV1 были были конкордантны у 80.3 % пациентов (155/193).

Не было обнаружено влияния пола или возраста на FVC, FEV1, рентгенографическую стадию или уровень одышки (данные не показаны), но афро-американцы имели меньшее улучшение FVC по сравнению с белыми (Таблица V). Пациенты с ухудшением одышки за 2 года, более вероятно будут иметь вовлечение одного или более новых органов (p = 0.013) (Таблица VI).

Несколько характеристик пациентов были связаны с прогнозом (Таблица Vll). Пациенты с узловатой эритемой более вероятно имели улучшение рентгенограммы (p = 0.007). Пациенты с более низким ежегодным доходом семьи, более вероятно имели ухудшение одышки (p = 0.01) и более вероятно имели вовлечение новых органов (p = 0.045).

Связь использования кортикостероидов с FVC и уровнем одышки была комплексной. Пациенты, принимавшие кортикостероиды, имели тенденцию улучшения или ухудшения FVC и одышки чаще, чем не принимавшие кортикостероиды (Таблица VII). 95 из 205 (46%) пациентов не принимали кортикостероиды в начале исследования и 75 из этих 95 (79 %) никогда принимали кортикостероиды в течение 2 лет наблюдения. 110 из 205 (54%) пациентов получали кортикостероиды в начале исследования и 52 (47 %) поддерживались на кортикостероидах в течение 2 лет.

У 50 из этих 215 пациентов (23 %), наблюдалось вовлечение одного или более новых органов саркоидозом за двухлетний период. У эти 50 пациентов в сумме наблюдалось вовлечение 67 новых органов (Таблица VIII). Кожа вовлекалась наиболее часто. Таблица 9 показывает вовлечения новых органов в зависимости от расы, пола и возраста.Афро-американцы имели более частое развитие вовлечения кожи чем белые.

Таблица 10 показывает, что вовлечение новых органов было более обычным у афро-американцев по сравнению с белыми и у пациентов с внелегочным вовлечением органов в начале исследования. Однако, вовлечение новых органов не было связано с полом или возрастом.

Обсуждение

Прогноз саркоидоза является переменным и трудно предсказуемым у конкретного пациента. Несколько исследований обнаружили связь между различными клиническими, биохимическими и генетическими факторами и прогнозом саркоидоза. В большинстве этих исследований участвовали относительно гомогенные группы одной расовой или этнической популяции. В ACCESS, мы исследовали относительную большую группу пациентов с саркоидозом в США с разнообразным социально-экономическим статусом и возрастом, с адекватным представлением обоих полов и рас [16].

Хотя терминальная стадия легочного саркоидоза обычно развивается за одно или два десятилетия [17], это исследование клинического статуса пациента в течение 2 лет имеет важное прогностическое значение. В группе из 193 пациентов с саркоидозом [2], только 22 % имели персистирующую болезнь спустя 2 года после постановки диагноза, и только 5 % из этой подгруппы имели разрешение болезни за последующие 3 года. Поэтому большинство пациентов с персистирующей болезнью через 2 года, вряд ли будет иметь разрешение саркоидоза.

Мы обнаружили, что более 80 % пациентов с саркоидозом имеют улучшение или стабильность результатов спирометрии, рентгенографических данных и одышки за двухлетний период после постановки диагноза. Разрешение не было статистически связано с проведением или не проведением терапии. Эти данные подобны результатам другого исследования гомогенной группы пациентов с саркоидозом. Romer [5] обнаружил, что только 13 % (27/210) датских пациентов с саркоидозом имели прогресс рентгенографических ненормальностей в течение 5.5 лет. Другие авторы также отметили подобный хороший прогноз. Chappell [81] показал, что 75 % (112/150) пациентов с саркоидозом имели разрешение рентгенографической стадии I или II за двухлетний период. Nagai [18] показал, что 68 % рентгенограмм японских пациентов с саркоидозом нормализовались в течение 3 лет. Mana [2] обнаружил, что только 22% пациентов (35/193) имели персистировоание саркоидоза в течение 2 лет при оценке клинических особенностей, рентгенографических результатов, спирометрического исследования, сцинтиграфии легких с галлием-67 и уровня АПФ. Ограничением этого рентгенографического анализа было то, что только у небольшого числа пациентов, у которых болезнь прогрессировала к рентгенографической стадии 3 или 4, наблюдалось ухудшение симптомов. Однако это было ожидаемо, поскольку длительность наблюдения была ограничена двумя годами. Другое ограничение анализа рентгенограмм в ACCESS заключалось в том, что начальные и дополнительные рентгенограммы не были сравнены. Возможно, что значительные рентгенографические изменения могут встречаться без изменения рентгенографической стадии. Однако, мы подозреваем, что если это было бы сделано, мы наблюдали бы ухудшение значительного числа рентгенограмм.

Подобно нашим пациентам, более 70 % японских [18, 19] и испанских [2] пациентов имели разрешение легочных симптомов в течение 2 лет. Это отличается от исследования финских пациентов [19], в котором более 75 % пациентов имели персистирующие симптомы спустя 2 года после постановки диагноза. Наши результаты спирометрии также подобны данным исследований большего числа гомогенных групп. Мы обнаружили, что 88 % наших пациентов имели улучшение или стабильные результаты спирометрии через 2 года, что совпадает с обнаружением ухудшения у 18 % (29/160) у испанских пациентов или патологическим FVC спустя два года после постановки диагноза [20].

Мы обнаружили, что афро-американцы имели худший FVC через 2 года по сравнению с белыми. Мы не обнаружили различий в FEV1, рентгенографических результатах и уровне одышки в зависимости от расы, пола или возраста (<40 по сравнению с > 40 лет). Афро-американские пациенты, как известно, имеют худший прогноз саркоидоза по сравнению с белыми (более частые рецидивы, более частое внелегочное вовлечение) [21,22]. Johns [23] обнаружил, что FVC уменьшался сильнее у афро-американских пациентов с саркоидозом, по сравнению с белыми в среднем через 5 лет после постановки диагноза.

Мы обнаружили, что у афро-американцев более вероятно развивается вовлечение новых органов через 2 года по сравнению с белыми. Это совместимо с результатами исследования [23], которое сообщает, что афро-американцы имели большую частоту внелегочной болезни чем белые через 5 лет, хотя о времени возникновения внелегочной болезни не сообщалось. Мы также обнаружили, что внелегочное вовлечение в течение 6 месяцев после постановки диагноза было связано с увеличенной вероятностью вовлечения новых органов через 2 года. Вовлечение новых органов не было связано с полом или возрастом. Важно подчеркнуть, что вовлечение новых органов отличается от серьезности вовлечения. ACCESS не оценивал серьезность вовлечения органов за исключением легкого, где была сделена оценка спирометрии, рентгенографических данных и уровня одышки.

Мы обнаружили превосходную конкордантность между изменениями FVC и FEV1. FVC и FEV1 были не согласованы ни у одного (0/193) пациентов. Это предполагает, что использование только измерения FVC, вряд ли приведет ошибке оценки легочной функции через 2 года. Однако, только изменение FVC неадекватно описывает изменения легочном статуса пациентов, так как изменения рентгенографических данных или уровень одышки часто, но не всегда двигались в то же самом направлении, как FVC (Таблица 6).

Узловатая эритема при постановке диагноза была связана с большим улучшением рентгенографической стадии, чем отсутствие узловатой эритемы при постановке диагноза. Это согласуется с данными других исследований [2, 3, 19, 24].

Низкий ежегодный доход семьи был связан с меньшим улучшением одышки и большим числом вовлеченых органов при двухлетнем наблюдении. Это позволяет предположить, что социально-экономические факторы играют важную роль в клиническом исходе саркоидоза.

Среди пациентов с улучшением FVC или одышки, было больше принимавших кортикостероиды, чем не принимавших. Среди пациентов с ухудшение FVC или одышки, было больше не принимавших кортикостероиды, чем принимавших.

Использование кортикостероидов может быстро улучшать острый легочный саркоидоз [25,26], у чувствительных к стероидам пациентов с улучшением их клинического статуса. Однако, пациенты с персистирующей болезнью (резистентные к стероидами или с частыми рецидивами) обычно получают кортикостероиды в течение длительного периода и могут быть группой с худшим клиническим результатом. Действительно, мы идентифицировали подгруппу 52/205 (25%) пациентов, которые поддерживались на кортикостероидах в течение двухлетнего наблюдения, и мы подозреваем, что большинство этих индивидуумов имеет персистирующий саркоидоз.

Кроме того, использование кортикостероидов может вызвать рецидив саркоидоза, когда лечение прекращено или снижена дозировка, что может неблагоприятно влиять на клинический курс [6,10]. В ACCESS не были получены данные, определяющие дозировку кортикостероидов, которая может влиять на частоту рецидива [11]. Некоторые данные были получены отностительно прекращения и возобновления кортикостероидной терапии в течение двухлетнего периода наблюдения, но это будет предметом следующего отчета, который будет сосредоточен на терапии.

Исследование гетерогенной группы пациентов с саркоидозом из США указывает, что саркоидоз имеет тенденцию улучшаться или оставаться стабильным у большинства пациентов. Афро-американцы имеют тенденцию иметь худший прогноз по вовлечению новых органов и результатов спирометрии, чем белые. Узловатая эритема при постановке диагноза связана с хорошим результатом. Низкий ежегодный доход семьи связан с худшим результатом. Наличие внелегочного вовлечения при постановке диагноза - фактор риска развития вовлечения новых органов в течение 2 лет. Изменения FVC и FEVI имеют хорошую конкордантность. Изменения рентгенограммы и одышке обычно, но не всегда, соответствуют изменениям результатов спирометрии. Поэтому исследование изменений легочного статуса за 2 года требует независимого исследования спирометрии, рентгенографических изменений и степени одышки. Влияние кортикостероидной терапии на двухлетний прогноз является комплексным.

Таблица 1. Определение изменений клинического статуса

Таблица 2. Характеристики пациентов N=215

Таблица 3: Распределение клинических результатов

Таблица 4. Сравнение FEV1 и FVC

Таблица 5. Изменение статуса болезни в зависимости от расы

Таблица 4. Связь изменений клинических измерений

Таблица 7. Связь характеристик пациентов с клиническими измерениями

Таблица 8: вовлечение органа N = 215

Таблица 9: вовлечение органов в зависимости от возраста, расы и пола

Таблица 10: число пациентов с и без вовлечения новых органов при двухлетнем наблюдении в зависимости от расы