AJR 2005; 185:697-699

Псевдоопухолевый саркоидоз почек: результаты МРТ, ПЭТ и КТ

Maureen Heldmann, William Behm, Madhusudhan P. Reddy, Caleb Bozeman, Greg Welman, Fleurette Abreo and Alireza Minagar
Department of Radiology, Department of Urology,Department of Pathology, Department of Neurology, Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport, LA 71130.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь неизвестной причины, которая иногда поражает почки. Вид гранулематозных масс почек (так называемый псевдоопухолевый саркоидоз) был ранее описан при эхографии и КТ, но о результатах МРТ и ПЭТ в подобных необычных случаях, ранее не сообщалось. Мы представляем пациента с почечным саркоидозом в контексте мультисистемной болезни и описываем характеристики повреждений при различных методах визуализации.

История болезни

37-летний чернокожий мужчина поступил в нашу клинику с жалобами на прогрессирующую слабость нижних конечности с атаксией продолжительностью 2 года и недавними эпизодами недержания мочи и кала. В анамнезе не имелось истории первичного злокачественного новообразования, серповидно-клеточной анемии и клинических признаков инфекции. МРТ позвоночного столба показала грыжу диска на уровне L4-L5 без повреждения спинного мозга. КТ показала увеличение средостенных и внутригрудных лимфатических узлов а также повреждения селезенки и почек. Уровни кальция и АПФ в сыворотке были нормальны. Тесты на ВИЧ и сифилис были отрицательны. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. В дифференциальном диагнозе рассматривалась возможность саркоидоза, поэтому была проведена бронхоскопии и трансбронхиальная биопсия, которые, однако, не позволили поставить категорический диагноз. Была проведена биопсия массы левой почки под контролем ультасоногравфии и гистопатологическая экспертиза показала гранулематозное воспаление без некроза. Окрашивание для грибов и кислотоупорных организмов было отрицательным. Были выполенена МРТ почек и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела.

Чернокожая раса пацента в контексте прогрессирующих неврологических симптомов, средостенной и внутригрудной лимфаденопатии и обнаружении неказеозных гранулем при биопсии почки без признаков инфекции указывали на возможный диагноз саркоидоз. Был проведен курс терапии метилпреднизолоном, 1 г ежедневно в течение 5 дней, с быстрым улучшением неврологических симптомов и общего состояния пациента.

Абдоминальная КТ без использования контрастного материала показала почечную массу размером 4 x 6 см, которая имела одинаковую интенсивность с почечной тканью, с небольшим увеличением интенсивности после введения контрастного материала. Областей кальциноза в массе идентифицировано не было. Эхография почки показала умеренное гетерогенное утолщение паренхимы, масса была гипоэхогенной.

МРТ без контарстирования показала левостороннюю, яйцевидную инфильтативную массу, которая была гипоинтенсивной по отношению к корковому веществу почки, имела одинаковую интенсивность с селезенкой и была гиперинтенсивна по отношению к мозговому веществу на T1-взвешенном изображении. T2-взвешенное изображение показало тонкую, минимально гетерогенную область, которая имела одинаковую интенсивность с корковым веществом почки. После введения гадолиния, зона перехода между массой и нормальной почечной паренхимой, совместимая с интерстициальная инфильтрацией, стала более выраженной.

ПЭТ всего тела была выполнена с использованием 15.6 mCi (577.2 MBq) с 18-флюродеоксиглюкозой (18F-FDG). Интенсивное поглощение радиоактивного материала наблюдалось в левой почке. Наблюдалось умеренное двустороннее накопление в средостенных, внутригрудных и паховых а также првостороннее накопление в паратрахеальных лимфатических узлах. Увеличенное поглощение радиоактивного материала в мышцах верхних конечностей, возможно, было результатом использования костылей.

Через 2 месяца пациент ходил без посторонней помощи, дисфункция кишечника и мочевого пузыря улучшилась. Повторная КТ показала регресс повреждений, с небольшими остаточными повреждениями.

Обсуждение

Саркоидоз Бека является гранулематозной болезнью неизвестной причины, которая более часто наблюдается у чернокожих. Патогенез саркоидоза остается неясным [1]. Клинические проявления болезни разнообразны, от бессимптомного вовлечения одного органа до мультисистемной рефрактерной к терапии болезни. Сцинтиграфия с галлием-67 и увеличенные уровни АПФ имеют слабую диагностическую ценность из-за отсутсвия специфичности. Так как неказеозные гранулемы, обязательное условие саркоидоза, также наблюдаются при инфекционных болезнях, неоплазии и аутоиммуннных болезнях и при воздействии органических и неорганических факторов окружающей, саркоидоз остается диагнозом исключения [1].

Саркоидоз почек может проявляться как нефролитиаз, гломерулонефрит или острая почечная недостаточность. Патология метаболизма кальция может производить гиперкальциурию, с или без гиперкальциемии, которая вызвана нарушением метаболизма витамина D [1]. Почечные массы, так называемый псевдоопухолевый саркоидоз, является редким [2-5]. Внешний вид повреждений при различных методах визуализации неспецифический, сообщалось о гипоэхогенных и гиперэхогенных массах при эхографии, хорошей и плохой визуализации масс при КТ. У нашего пациента, инфильтративная почечная масса была гипоэхогенной при эхографии, плохо визуализацировалась при КТ и имела минимальную интенсивность на T2-взвешенном изображении.

Jung с колегами [6] недавно сообщили о результатах МРТ необычно больших, сливных повреждений печени при саркоидозе, как о гомогенных и слабо гиперинтенсивных на T2-взвешенных изображениях с ненарушенной сосудистой архитектурой. В этом сообщении, авторам удалось разграничить по крайней мере некоторые из сросшихся повреждений. Возможно, что трубчатая структура почки и клеточный характер неказеозных гранулем объясняют плохую видимость массы на T2-взвешенном изображении.

Высокая степень поглощения при ПЭТ может быть неверно истолкована как показатель злокачественного новообразования, но увеличенное поглощение FDG было описано при саркоидозе и паттерн поглощения FDG и более современных радиоактивных индикаторов типа альфа-метилтирозина, могут помогать при различении саркоидоза от злокачественной опухоли [7].

Перечень дифференциальных диагнозов инфильтативных почечных масс у взрослых очень широк, и включает карциному протоков, медуллярную карциному, метастазы, лимфопролиферативные болезни и воспалительные процессы. Саркоидоз также должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе почечных масс и наилучшую чувствительность в этом случае имеют КТ и ПЭТ.