South Med J 97(6):590-592

Почечная недостаточность и гиперкальциемия как начальные проявления внелегочного саркоидоза

Carlos Ponce, MD, and Jaspal S. Gujral, MBBS, FACP, MRCP (UK), Section of General Internal Medicine, Department of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, GA

Реферат

Саркоидоз - мультисистемная, гранулематозная болезнь. Редко, саркоидоз может проявляться почечной недостаточностью и гиперкальциемией. 27-летний чернокожий мужчина имел серьезную боль в животе и почечную недостаточность. Биопсия почки продемонстрировала признаки интерстициального нефрита и мембранозный громерулопатии, которая возможно была вторичной использованию к нестероидных противовоспалительных средств. Почечная функция и симптомы улучшились при короткой терапии преднизоном. Прекращение лечения стероидами привело к рецидиву почечной недостаточности и серьезной гиперкальциемии. На основании увеличенного уровня ангиотензинпревращающего фермента 160 U/L и анемии, была выполнена биопсия костного мозга. Неказеозные гранулемы и отсутствие кислотостойких организмов предполагали диагноз саркоидоз. После возобновления лечения преднизоном, почечной недостаточности не наблюдалось в течение 1 года. Саркоидоз может вызывать интерстициальный и мембранозный нефрит вследствие прямой инфильтрации почки. Гиперкальциемия является следствием увеличенной абсорбции кальция, вторичной к увеличенному производству с 1,25-дигидроксивитамина D саркоидными гранулемами. Саркоидоз должен рассматриваться как дифференциальный диагноз при почечной недостаточности у чернокожих пациентов. Измерение серологических уровней кальция и АПФ могут помочь установить диагноз.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь, характеризованная преувеличенным клеточным иммунным ответом на неизвестный антиген и формированием неказеозных гранулем в вовлеченных тканях. Хотя легкие и лимфатические узлы вовлекаются наиболее часто (75-90 %), другие органы, такие как глаза, костный мозг, почки, печень и селезенка, также могут быть вовлечены. [1] Случаи внелегочного саркоидоза, воздействующего на почки редки и в большинстве случаев проявляются как нефрокальциноз или нефролитиаз (3.6 %) [1,2]. Почечная недостаточность - чрезвычайно редкое проявление саркоидоза. Мы сообщаем о редком случае внелегочного саркоидоза с острой почечной недостаточностью и гиперкальциемией.

История болезни

27-летний чернокожий мужчина поступил в отделение неотложной хирургии в апреле 2001 г. с жалобами на боль в животе и рвоту в течение 1 месяца. Он был госпитализирован с анемией, гиперкальциемией и острой почечной недостаточностью (кальций 12.2 mg/dL; ионизированный кальций, 6.2 mg/dL; остаточный азот мочевины 72 mg/dL; креатинин 7.6 mg/dL; индекс белых клеток крови 6,300/mm³; гемоглобин 8.4 g/dL; гематокрит 25.6 %; тромбоциты 210,000/mm³ и эозинофилы 2 %). Рентгенограмма легких, почек, мочеточников, мочевого пузыря были нормальны. Для идентификации причины почечной недостаточности было предпринято обширное исследование. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, ультразвукое исследование почек и сцинтиграфия всего тела с галлием 67 были отрицательны. Антинуклеарные антитела, C4, C3, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, электрофорез белков крови, электрофорез белков мочи и анализ на ВИЧ также были отрицательны. Гиперпаратиреоз и гипервитаминоз D были исключены уровнем паратгормона < 7 pg/mL (норма 10-65 pg/mL) и 25-дигидрооксивитамина D (кальцидиол) уровень < 5 pg/mL (норма 9-52 pg/mL). Уровень кальцитриола был нормален - 23 pg/mL (норма 15-60 pg/mL). 24-часовой сбор мочи для оценки экскреции кальция также не показал патологии.

Исследование медицинской истории показало, что пациент принимал нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в течение нескольких месяцев из-за боли в суставах. Интерстициальный нефрит рассматривался как возможная причина почечной недостаточности, поэтому была проведена почечная биопсия. Биопсия показала изменения, совместимые с острым интерстициальным нефритом и мембранозным гломерулонефритом. Почечная недостаточность и гиперкальциемия возможно были вторичными к использованию НПВС. Прием НПВС был остановлен и был начат короткий курс преднизона со стартовой дозой 60 милиграмм. Почечная недостаточность и гиперкальциемия быстро улучшились. Через 2 недели остаточный азот мочевины и креатинин уменьшились до 23 mg/dL и 2.3 mg/dL, соответственно. Уровень кальция также уменьшился до 9.86 mg/dL, ионизированный кальций до 5.1 mg/dL.

Через 2 недели после прекращения лечения стероидами, у пациента снова развилась боль в животе, почечная недостаточность и гиперкальциемия. На сей раз, лабораторные исследования показали остаточный азот мочевины 37 mg/dL, креатинин 3.0 mg/dL, кальций 16.2 mg/dL, ионизированный кальций 8.7 mg/dL, гемоглобин 9.5 mg/dL. Надпочечная недостаточность была исключена тестом с козинтропином с нормальным увеличением серологического кортизола с 13 µg/dL до 24 µg/dL. Рентгенограмма легких не показала изменений по сравнению с предыдущей. При оценке неспецифических абдоминальных жалоб была проведена КТ грудной клетки / брюшной полоста / таза. Было обнаружено узловое утолщение нескольких петель тонкой кишки, наряду с лимфаденопатией брыжейки и увеличенными подмышечными лимфатическими узлами. Эзофагогастродуоденоскопия не была полезна для постановки диагноза, показав неспецифическое хроническое воспаление с лимфоидными массами подвздошной кишки. Из-за наличия анемии и увеличенного уровня АПФ 160 U/L (норма 8 - 52 U/L), была проведена биопсия костного мозга. Наличие неказеозных гранулем в костном мозге в отсутствие кислотостойких организмов говорило, что вероятным дагнозом мог быть саркоидоз. Было начато лечение преднизоном с существенным улучшением симптомов и разрешением почечной недостаточности. Дополнительные лабораторные исследования показали кальций 9.0 mg/dL, ионизированный кальций 4.5 mg/dL, остаточный азот мочевины 19 mg/dL и креатинин 1.3 mg/dL. В настоящее время проводится терапия 20 милиграмм преднизона ежедневно и пациент не имел эпизодов гиперкальциемии или почечной недостаточности в течение более 1 года. Гемоглобин увеличился до 12.3 mg/dL через 3 месяца лечения преднизоном.

Обсуждение

Почечная недостаточность у этого пациента вероятно произошла из-за интерстициального нефрита, вторичного к использованию НПВС для лечения артрита. Хотя НПВС могут причинять интерстициальный нефрит, наличие гиперкальциемии нельзя объяснить использованием НПВС. Рецидив почечной недостаточности и гиперкальциемии после прекращения терапии преднизоном, наряду со свидетельствами брыжеечной лимфаденопатии при абдоминальной КТ и увеличенном уровне АПФ, побудили подозревать саркоидоз. Из-за наличия анемии, была выполнена биопсия костного мозга, которая показала, что наиболее вероятным диагнозом является саркоидоз. И интерстициальный нефрит и мембранозный гломерулонефрит могут быть замечены при саркоидозе. Интерстициальный нефрит при саркоидозе является следствием гранулематозной инфильтрации паренхимы, вызывая нарушения фильтрации. Мембранозный гломерулонефрит является следствием иммунного процесса. Иммуноглобулины и комплемент (иммуноглобулины G и A и C3) повреждают гломерулярную базальную мембрану и нарушают почечную функцию.

Гиперкальциемия при саркоидозе необычна и наблюдается приблизительно в 10 % случаев [3]. Она обычно вызвана автономным производством кальцитриола макрофагами в пределах саркоидных гранулем. Эти макрофаги способны конвертировать 25-гидроксивитамин D, производимый печенью, в кальцитриол [4,5]. Кальцитриол увеличивает абсорбцию кальция и фосфата. Системные кортикостероиды используются при терапии, потому что они ингибируют производство кальцитриола макрофагами. Чтобы добиться нормокальциемии, часто требуется продолжительная терапия. Гиперкальциемия также может вызывать почечную недостаточность, стимулируя почечную вазоконстрикцию, таким образом ухудшая гломерулярную фильтрацию с последующей почечной недостаточностью.

Заключение

Внелегочные формы саркоидоза часто остаются необнаруженными. Усилия, направленные на диагностирование этих состояний являются оправданными, потому что при ранней диагностике они часто являются обратимыми при лечении стероидами или цитотоксическими средствами, например метотрексатом [6,7]. Кетоконазол может использоваться у пациентов, которые имеют противопоказания к кортикостероидам [8]. У нашего пациента, гиперкальциемия и почечная недостаточность были полностью обратимы при лечении стероидами. Саркоидоз должен рассматриваться как дифференциальный диагноз в случаях гиперкальциемии и почечной недостаточности, которые встречаются раздельно или в комбинации. После исключения других причин почечной недостаточности и гиперкальциемии, диагноз может быть установлен при биопсии.