Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1640-1642

Рецидив саркоидоза в почечном аллотрансплантате в течение беременности

Stefan Kukura, Ondrej Viklicky, Jiri Lacha, Ludeck Voska, Eva Honsova and Vladimir Teplan
Department of Nephrology and Department of Pathology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic

Введение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной этиологии, характеризованная накоплением лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов и неказеозных гранулем в вовлеченных тканях. Почечное вовлечение, ведущее к ухудшению почечной функции при саркоидозе является редким и наблюдается у < 10 % пациентов. В литературе сообщалось только о нескольких случаях рецидива саркоидоза в почечных аллотрансплантатах. Мы представляем первый случай рецидива саркоидоза в почечном аллотрансплантате в течение беременности.

История болезни

У 27-летней женщины саркоидоз был диагностирован в возрасте 14 лет при биопсии слезной и околоушной железы. Начальная терапия не включала стероиды, поскольку вовлечения легких или других органов зарегистрировано не было. Однако, через 4 года были обнаружены гипертония и почечная недостаточность (серологический креатинин [sCr] 300 µmol/l). Почечная биопсия показала саркоидный интерстициальный гранулематозный нефрит с гранулематозным артериитом. Пациента лечили стероидами в течение 3 лет. При повторной биопсии не было обнаружено гранулем, но биопсия показала интерстициальный нефрит и нефросклероз. В течение следующих 3 лет почечная функция постоянно ухудшилась и был начат гемодиализ. В возрасте 22 лет была проведена трансплантация трупной почки с хорошей функцией трансплантата (sCr 70-90 µmol/l, клиренс креатинина [CCr] 1.32 ml/s). Проводилась комбинированная иммуносупрессия, циклоспорин (CsA; 200-300 ng/ml в течение первого месяца и 150-250 ng/ml следующие 11 месяцев), азатиоприн (100 милиграмм в день) и стероиды (преднизон, 25 милиграмм в день).

Из-за прогрессирующего увеличения веса тела (индекс массы тела 31), дозировка стероидов была снижена и через 2 года после трансплантации, перед прекращением стероидной терапии, была выполнена биопсия аллотрансплантата. Была обнаружена умеренная хроническая нефропатия аллотрансплантата. Функция аллотрансплантата была хорошей (sCr 83 µmol/l, CCr 1.37 ml/s), анализ мочи не показал патологии, кальциурия была нормальна и серологические уровни кальция также были нормальны (2.38 mmol/l). Дальнейшая иммуносупрессия состояла из CsA (средний уровень 119 ng/ml в течение 12 месяцев) и азатиоприна (100 милиграмм в день).

Черз 3 года после трансплантации пациентка забеременнела. На 29 неделе беременности, почечная функция ухудшилась (sCr 266 µmol/l, CCr 0.42 ml/s, уровень CsA 53 ng/ml) и анализ мочи показал умеренную протеинурию (0.8 g/day) без гиперкальциурии. Серологический уровень АПФ не измерялся. Из-за подозреваемого острого отторжения была выполнена биопсия аллотрансплантата, которая показала многочисленные неказеозные гранулемы, смежные с артериями, артериит одной артерии, умеренное интерстициальное мононуклеарное воспаление и воспаление почечных канальцев (тубулит). Улучшение функции трансплантата (sCr 180 µmol/l, CCr 0.77 ml/s, протеинурия 0.7 г в день) было достигнуто при пульс-терапии метилпреднизолоном (полная доза 2 г) и использовании стероидов (преднизон, 30 милиграмм ежедневно со снижением до 15 милиграмм). Течение беременности было неосложненным, по желанию пациента роды были выполнены с помощью кесарева сечения на девятом месяце беременности. Новорожденный не имел очевидных патологий, вес 2800 г.

Чтобы оценить морфологию трансплантата перед переходом с азатиоприна на микофенолат мофетил (артериит при биопсии в течение беременности), биопсия аллотрансплантата была выполнена через 6 месяцев после родов (4 года после трансплантации). Функция трансплантата была стабильной (sCr 170 µmol/l, CCr 0.55 ml/s, протеинурия 1.12 g/day и норальный анализ мочи). Биопсия показала умеренную хроническую нефропатию аллотрансплантата и спорадические гранулемы. До настоящего времени, функция трансплантата остается стабильной с sCr 156 µmol/l, CCr 0.7 ml/s и умеренной протеинурией 0.6 g/day через 5 лет после трансплантации.

Обсуждение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной этиологии, характеризованная накоплением лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов и неказеозных гранулем в вовлеченных тканях [1]. Почечное вовлечение при саркоидозе наблюдается у < 10 % пациентов. Клинически существенное почечное гломерулярное, тубулярное или артериальное вовлечение является редким. Избыточное производство 1,25-дигидроксивитамина D при саркоидозе является обычным. Это может приводить к увеличению кишечной абсорбции кальция, увеличенной резорбции кости, гиперкальциемии с или без гиперкальциурии, что конечном счете может приводить к нефрокальцинозу [2]. Хотя в нашем случае не имелось гиперкальциемии и гиперкальциурии, интерстициальный гранулематозный нефрит и гранулематозный артериит были отмечены при первоначальной биопсии родной почки. Несмотря на исчезновение неказеозных гранулем при дополнительной биопсии родной почки после лечения стероидами, почечная функция ухудшилась, вероятно из-за интерстициального фиброза и нефросклероза [3].

Трансплантация - признанная терапия для пациентов с недостаточностью органов в терминальной стадии болезни. Было доказано, что трансплантация может быть успещно выполнена у пациентов с саркоидозом. Выживаемость и частота осложнений подобны у пациентов с саркоидозом и другими болезнями. При трансплантации легкого, частота рецидива легочного саркоидоза составляла 47 % [4]. Сообщалось о реактивации мультисистемного саркоидоза у пациента после прекращения иммуносупресии. После того как развилась недостаточность трансплантата, пациент вернулся на диализ [5]. Сообщалось о случаях рецидива саркоидоза в почечном аллотрансплантате, с нарушеним функции трансплантата и ответом на стероидную терапию [6,7].

Оральные кортикостероиды являются терапией первой линии при саркоидозе [8]. Хорошее течение беременности после почечной трансплантации, возможно, связано с более низкой дозировкой преднизона, но может отражать факт, что пациенты, получающие более низкую дозировку, имели менее осложный пост-трансплантационный период [9,10]. В нашем случае, ожирение было причиной прекращения стероидной терапии. Мы не ожидали рецидива саркоидоза как причины ухудшения функции трансплантата. Лечение стероидами с высокой дозировкой было показано из-за доказанного биопсией рецидива саркоидоза и артериита. Гранулематозный артериит мог бы быть часть морфологии саркоидоза; однако, эндотелиальные изменения были подобны наблюдаемым при артериите в случае отторжения [11,12]. В нашем случае, лечение стероидами вело к улучшению функции трансплантата и морфологических результатов.

Этот случай демонстрирует, что прекращение стероидной терапии после почечной трансплантации может вести к рецидиву саркоидоза. Мы сообщаем о первом случае рецидива саркоидоза в почечном аллотрансплантате в течение беременности.