Saudi J Kidney Dis Transpl 1998;9:451-6

Саркоидоз с частично обратимой почечной недостаточностью: две истории болезни и обзор литературы

Mitwalli Ahmed H, Abu-Aisha Hassan, Al-Wakeel Jamal, Memon Nawaz Ali, Al-Mobeireek Abdullah, Huraib Sameer
Department of Medicine, King Khalid University Hospital, Riyadh, Saudi Arabia

Реферат

Ухудшение почечной функции при саркоидозе происходит редко и обычно является результатом длительной гиперкальциемии или гиперкальциурии с нефрокальцинозом или почечными камнями. Были описаны саркоидная гломерулопатия и тубулоинтерстициальные гранулемы. Мы сообщаем о двух случаях саркоидоза, первый из которых характеризовался нормокальциемией, нормокальциурией, интерстициальным нефритом и передним увеитом без свидетельств гранулем. Во втором случае наблюдалась протеинуриея и серьезная почечная недостаточность с историей увеличения околоушных желез за 7 лет до постановки диагноза. Почечная биопсия показала тубулоинтерстициальные неказеозные гранулемы. Оба пациента имели хороший ответ на стероидную терапию, однако, через 6 месяцев после терапии все еще имелась почечная недосточность.

Введение

Саркоидоз - хроническая мультисистемная болезнь неизвестной этиологии, характеризованная накоплением T-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов и формированием неказеозных гранулем с последующим нарушеним архитектуры пораженной ткани [1].

Саркоидоз может вызывать почечную недостаточность или структурное повреждение следующими способами: a) тубулоинтерстициальный саркоидный нефрит, саркоидная гломерулопатия, b) продолжительная гиперкальциемия или гиперкальциурия с нефрокальцинозом и c) гипергаммаглобулинемия. Принимая во внимание, что влияние гиперкальциемии на почки при саркоидозе не является редким, прямое гранулематозное интерстициальное воспаление происходит не часто [2].

Рассматривая литературу из Саудовской Аравии, мы обнаружили только одно сообщение, в которым описывается саркоидоз легких и глаз [3]. Мы сообщаем о двух пациентах из Саудовской Аравии, один с нормокальциемическим интерстициальным нефритом и передним увеитом и другой с увеличением околоушных желез за 7 лет до развития почечной недостаточности, у которого болезнь была диагностирована через 10 лет после начальных симптомов. Почечная биопсия показала характерное неказеозное гранулематозное воспаление.

Случай 1

29-летняя женщина поступила в нашу клинику из King Faisal Eye Specialist Hospital с диагнозом переднего увеита неопределенной этиологии. Ранее она обследовалась по поводу анемии в другой клинике, где у нее была обнаружена хроническая почечная недостаточность.

Пациент имел головокружение, рвоту, анорексию и усталость продолжительностью 4 месяца и за это время потерял 8 кг веса. Она имела боль в пояснице и болезненное мочеиспускание (проводилось лечение антибиотиками) в течение последней беременности 2 года назад. Беременность закончилась нормальным родоразрешением. Пациент не сообщил о боли в суставах, высыпаниях на коже, нарушении слуха и приеме лекарственных средств с нефротоксическим действием. В семейной истории болезни почек и диабета не было. Пациент выглядел бледным, кровяное давление 110/70 mmHg. Офтальмологическая экспертиза показала передний увеит. Пациент был госпитализирован с предваритиельным диагнозом интерстициального нефрита (хронический пиелонефрит) для дальнейшего обследования.

Результаты исследований: гемоглобин 77 gm/L; анализ мочи - лейкоциты 40/HPF и эритроциты 20/ HPF и белок и сахар отрицательны, культуральные исследования отрицательны; остаточный азот мочевины 22 mmol/L, серологический креатинин 605 µmol/L, натрий 136 mmol/L, калий 3.8 mmol/L, хлор 101 mmol/L, HCO₃ 11 mmol/L, серологический кальций, PO₄ и щелочная фосфатаза в пределах нормы. Ферменты печени в пределах нормы. Суточная эксрекция белка в моче 0.6 gm. VDRL, HbsAg и HCV отрицательны. C3, C4 в пределах нормы. Иммуноэлектрофорез сыворотки и функция щитовидной железы в пределах нормы. Исследования мокроты и мочи на кислотоупорные организмы отрицательны. УЗИ почек показало увеличенную эхогенность паренхимы. Правая почка имела длину 10.1 см, левая 11.4 см. Нефрограмма с DTPA и DMSA показала слабое поглощение в корковом веществе почек, совместимое с хронической почечной недостаточностью. Рентгенограмма легких и ЭКГ были нормальны.

Передний увеит с почечной недостаточностью может происходить при анкилозирующим спондилите, синдроме Рейтера, хроническом артрите, синдроме воспаленного кишечника, сифилисе, синдроме Сьёгрена и саркоидозе. Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала увеличенное поглощение в слезных и околушных железах, легких и почках, что суггестивно для активного саркоидоза. Компьтерная томография грудной клетки не показала ненормальностей. Уровень АПФ 44 U/L (норма 12-42 U/L). При трансбронхиальной биопсии гранулемы обнаружены не были. Биопсия почки показала интерстициальный инфильтрат, совместимый с почечным саркоидозом, но гранулемы не были обнаружены.

Было начато лечение преднизолоном 40 милиграмм в день в течение четырех недель, с постепенным снижением к поддерживающей дозе 20 милиграмм в день с хорошим ответом. Общее состояние значительно улучшилось. Произошло прибавление веса. Через 4 месяца уровень эритроцитов в моче оставался устойчивым 6.6 mmol/L, серологический креатинин 181 µmol/L.

Случай 2

33-летний мужчина с сильной усталостью наблюдался в нефрологической клинике в течение 3 лет по поводу гипертонии, протеинурии и умеренной почечной недостаточности. Пациент не сообщил о боли в суставах, высыпаниях на коже, нарушении слуха и приеме лекарственных средств с нефротоксическим действием. В семейной истории болезни почек и диабета не было.

10 лет назад он поступил в хирургическое отделение с увеличением околоушных желез и лихорадкой. Предполагаемым диагнозом была свинка, затем увеличение околоушных желез спонтанно регрессировало. Через 2 года он вновь был госпитализирован с рецидивом увеличения околоушных желез. Пациент был выписан домой, хотя сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала увеличенное поглощение в околоушных железах что поднимало возможность синдрома Сьёгрена. Однако, эта возможность не была до конца исследована так как сиалография не показала патологии. Через 4 года пациент был госпитализирорван с буллезными сыпями на коже. Предполагалось пузырчатка, биопсия кожи подтвердила это предположение. Было начато лечение стероидами с хорошим ответом. В это время наблюдалось умеренное увеличение уровня эритроцитов в моче 8.9 mmol (предполагалось что из-за стероидов) хотя серологический креатинин был нормален. Пациент не был доступен для наблюдения в течение двух лет и затем был госпитализирован с гипертонией и почечной недостаточностью с серологическим креатинином 400 µmol/L и суточной экскрекцией белка в моче 500 милиграмм. Кроме умеренной бледности, физикальная экспертиза не показала ненормальностей.

Результаты исследований: гемоглобин 11.5 gin/L, белок в моче 3+ и мягкий осадок в моче, суточная экскрекция белка в моче 5 gms, остаточный азот мочевины 22 mmol/L, серологический креатинин 526 µmol/L, фунция печени в норме, серологический кальций и суточная экскрекция кальция в моче в пределах нормы. C3, C4, ANA, HbsAg и HCV отрицательны, антитела к Brucella отрицательны.

Рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ нормальны. УЗИ почек показало увеличенную эхогенность паренхимы, правая почка 10.1 см, левая почка 9.6 см. Нефрография с DTPA и DMSA совместимы с хронической почечной недостаточностью. Поиск кистолоупорных организмов в мокрооте и моче не дал результатов.

Поскольку пациент имел почечную недостаточность и историю увеличения околоушных желез с увеличенным поглощением галлия-67 в околоушных железах, рассматривалась возможность синдрома Сьёгрена. Однако, так как не имелось истории болей в суставах, в качестве дифференциального диагноза рассматривался саркоидоз. Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 была проведена повторно и показала увеличенное поглощение в слезных и околоушных железах, легких и почках, что совместимо с активным саркоидозом.

Была выполнена биопсия почки, которая показала неказеозные гранулемы без признаков васкулита и кислотоупорных организмов. Диагноз был совместим с саркоидозом. Было начато лечение преднизолоном, 60 милиграмм в день в течение 8 недель с постепенным сниженеим к поддерживающей дозе 20 милиграмм в день. Через месяц серологический креатинин стал 350 µmol/I.

Обсуждение

Саркоидоз - хроническая мультисистемная болезнь неизвестной этиологии, характеризованной формированием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем [1]. Почечная недостаточность или структурное повреждение почки происходит при следующих состояниях: a) тубулоинтерстициальный саркоидный нефрит, b) продолжительная гиперкальциемия или гиперкальциурия с нефрокальцинозом и c) гипергаммаглобулинемия, d) саркоидная гломерулопатия. Описаны редкие случаи диффузного пролиферативного фокального сегментального (FGS) и быстропрогрессирующего мембранозного гломерулонефрита [4-6].

Наш первый пациент имел передний увеит и серьезную почечную недостаточность. Также, саркоидоз обычно связан с гиперкальциемией [6]. В нашем случае, однако, серологический уровень кальция был нормален как и уровень кальция в моче. Кроме глаз и почек другие органы поражены не были. Обзор литературы показал, что саркоидоз может проявляться увеличенной плазменной концентрацией креатинина без или с минимальными почечными проявлениями [6]. Ранее сообщалось о нормокальциемическом интерстициальном нефрите [7,8].

Yamaguchi с коллегами [9] сообщили о 14-летней девушке с острым тубулоинтерстициальным нефритом, связанный с двусторонним диффузным увеитом. Пациент был направлен в клинику для оценки протеинурии, общей усталости и потери веса продолжительностью 2 недели. Лабораторные исследования показали умеренную анемию, гипергаммаглобулемию, умеренную протеинурию и уменьшенный уровень гломерулярной фильтрации с увеличенной экскрецией бета 2 микроглобулинов. Почечная биопсия показала острый тубулоинтерстициальный нефрит. Клинические исследования не смогли обнаружить никакой специфической причины, бактериальной или вирусной инфекции, реакции на лекарственные средства или системных болезней. Через 4 месяца после начала нефрита, развился двусторонний диффузный увеит. После лечения преднизолоном произошел рецидив увеита и для окончательного разрешения увеита потребовалось два года, принимая во внимание, что острый тубулоинтерстициальный нефрит разрешился спонтанно до начала лечения.

Shah с коллегами [10] сообщили о 43-летнем белом мужчине с увеитом, поражающим левый глаз. Кровяное давление было высоким 180/110 mmHg и имелась поражение почек с серологическим креатинином 414 µmol/L. Почечная биопсия показала гранулематозный интерстициальный нефрит с небольшим гломерулярным некрозом. Предполагался гранулематоз Вегнера с пораженеим слезной железы, сетчатки и почек. Пациент улучшился при стероидной терапии, серологический креатинин упал до 160 µmol/L. В течение 3 месяцев поражение глаза полностью разрешилось. Затем было предположено, что наблюдаемая ранее внутригрудная лимфаденопатия могла бы указывать на саркоидоз. Результаты гистологического исследования были рассмотрены повторно и оказались более типичными для саркоидоза, чем для гранулематоза Вегенера. Авторы указали, что такая необычная комбинация системных проявлений происходит редко и может быть перепутана с гранулематозом Вегенера и полиартериитом [10].

Cruzado с коллегами сообщили о саркоидном интерстициальном нефрите без поражения других органов [11].

Наш второй пациент имел увеличение околоушных желез за 10 лет до развития почечной недостаточности и гипертонии. Подобный случай был описан ранее [12]. Другие органы поражены не были. Предполагалось, что увеличение околоушных желез произошло в результате синдрома Сьёгрена. Поскольку артрит - важная особенность синдрома Сьёгрена, в его отсутствии должны подозреваться другие возможности, например саркоидоз. Увеличение околоушных и слезных желез связано с саркоидозом (синдром Микулича) [2].

Ни у одного из наших двух пациентов не были обнаружены камни в почках, которые наблюдаются у 10 % пациентов с хроническим саркоидозом. Они также не имели свидетельств гломерулонефрита, который также может происходить в некоторых случаях саркоидоза [4]. Оба пациента имели хороший, но неполный ответ на стероидную терапию и оба нуждались в продолжительной поддерживающей стероидной терапии [13].