Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 157, Number 4, April 1998, 1316-1318
Дыхательная недостаточность и гиповентиляция, вторичные к нейросаркоидозу
Lawrence R. Robinson, Robert Brownsberger, and Ganesh Raghu
Department of Rehabilitation Medicine, and Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington
Реферат
Мы сообщаем о пациенте с серьезной гиповентиляцией, являющейся следствием диафрагмального пареза, вторичного к саркоидозу. 34-летняя женщина имела жалобы на боль в груди. Рентгенограмма показала внутригрудную лифаденопатию и левосторонний плевральный выпот. Компьютерная томография показала 2 см повреждение в аортопульмональном окне. Бронхоскопия и плевроцентез не сумели идентифицировать природу повреждения. Электродиагностические результаты были совместимы с двусторонней невропатией диафрагмального нерва с повреждением аксонов, предполагая плохой прогноз. Биопсия при медиастиноскопии показала неказеозные гранулемы с многоядерными эпителиоидными гистиоцитами, совместимыми с диагнозом саркоидоз. Через 8 месяцев после постановки диагноза и иммуносупрессивной терапии, пациент лечился амбулаторно. После снижения дозировки преднизона, появилась одышка и признаки гиповентиляции. Дозировка кортикостероидов была увеличена, но в конечном счете пациент умер от условно-патогенной инфекции легкого 2 годами позже. Этот случай демонстрирует невропатию диафрагмального нерва и периферическую полиневропатию, вторичную к нейросаркоидозу, как причину дыхательной недостаточности. Этот случай также иллюстрирует полезность диафрагмальной электродиагностики при оценке и предсказании таких повреждений.
Введение
Саркоидоз характеризуется как мультисистемная гранулематозная болезнь, его этиология и патогенез остаются плохо понятыми (1, 2). Нейросаркоидоз обычно связывают с черепными невропатиями, но может быть вовлечена любая часть нервной системы. Нервно-мышечные проявления весьма разнообразны и наблюдаются приблизительно у 5-10 % пациентов (3).
Предыдущие сообщения иногда упоминали вовлечение диафрагмального нерва при саркоидозе (5, 6), но по нашим данным не имелось электродиагностического документирования этого явления. Мы сообщаем о электродиагностических и нервно-мышечных данных пациента с серьезной гиповентиляцией, являющейся следствием диафрагмального пареза, вторичного к саркоидозу.
История болезни
34-летняя женщина имела жалобы на внезапные приступы сильной боли в груди, спазмы мышц живота и запор. У нее была проведена операция по поводу заворота кишок. Рентгенограмма тогда показала внутригрудную лимфаденопатию и плевральный выпот. Оценка с помощью компьютерной томографии (КТ) показала 2-3 см повреждение в аортопульмональном окне. Бронхоскопия и плевроцентез не позволили идентифицировать характер повреждения. В последующие 2 недели развивились атаксия, затруднения при ходьбе, одышка и изменения умственного статуса. Результаты КТ, МРТ и электроэнцефалограмма были нормальны. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) показал лимфоцитоз с индексом белых клеток крови (WBC) 130, белок 80 и глюкозу 47. Одышка и гипоксемия прогрессировали. Был предположен синдром Гийена - Барре и пациент был переведен в отделение интенсивной терапии.
В медицинской истории пациента были ювенильный инсулинозависимый диабет с нефропатией и ретинопатией, нефротический синдром, гипотиреоз, гипертония, изменения личности с приступами беспокойства, двусторонний запястный туннельный синдром и локтевая невропатия.
При поступлении пациент был интубирован. Кровяное давление было 160/90, температура 37°C, пульс 130, пациент поддерживался на аппарате искусственной вентиляции легких. При экспертизе легких были отмечены двусторонние диффузные хрипы.
При неврологической экспертизе был отмечен левосторонний периферийный паралич VII черепного нерва. Мануальный тест мышц был в диапазоне 4/5 во всех группах мышц кроме 3/5 во флексорах бедра. Сенсорный тест показал двухстороннее уменьшение чувствительности ниже бедер и отсутствие реакции проприоцепторов ниже колен. Глубокие сухожильные рефлексы отсутствовали во всех четырех конечностях.
Был проведен плазмоферез. Попытка отключить пациента от аппарата искусственной вентиляции легких была неудачна вследствие слабости дыхательных мышц (дыхательное усилие < 20 см водяного столба, тахипноэ, гиповентиляция). Тест с тенсилоном был отрицательным. КТ показала массу в аортопульмональном окне размером 4 * 5 см. Имелись инфильтраты в средостении между восходящей аортой и легочной артерией. Были идентифицированы 1.5-cm правый паратрахеальный узел и двусторонние плевральные выпоты. Повторный анализ ЦСЖ показал лимфоцитоз 118 WBC и белок 69. Отношение T4/T8 было равно 5 (увеличено).
При исследовании диафрагмального нерва, он стимулировался с помощью поверхностного возбуждения, в области задней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Трандиафрагмальное давление измерено не было. Электродиагностические результаты были интерпретированы как совместимые с двусторонней диафрагмальной невропатией с существенным повреждением аксонов, наряду с диффузной периферийной полиневропатией. Эти результаты не были показательными для острого воспалительного демиелинизирующего полирадикулоневрита (синдром Гийена - Барре) или болезни нервно-мышечного соединения. Множественный мононеврит и паранеопластическая невропатия рассматривались как дифференциальный диагноз.
Медиастиноскопия показала неказеозные гранулемы с множественными многоядерными эпителиоидными гистиоцитами совместимыми с диагнозом саркоидоз. Не имелось никаких патологических доказательств злокачественной опухоли или инфекции. Обширное исследование возможных инфекционных этиологий было в конечном счете отрицательным (окрашивание и культуральные исследования для бактерий, типичных и атипичных микобактерий и грибов были отрицательны в плевральной жидкости, ЦСЖ и средостенном лимфатическом узле). Впоследствии пациента лечили высокими дозами кортикостероидов.
Так как результаты электродиагностического исследования предполагали повреждение аксонов в диафрагмальном нерве и, следовательно, была вероятность продолжительного использования вспомогательного дыхания, была проведена трахеостомия. Неврологическое улучшение происходило медленно. Повторное исследование диафрагмального нерва 3 месяца спустя, показало небольшое улучшение.
Двустороннее возбуждение диафрагмального нерва под контролем рентгеноскопии не позволило произвести какое-либо заметное движение диафрагмы. Была начата дополнительная терапия с метотрексатом. Приблизительно через 8 месяцев после постановки начального диагноза и лечения, пациент был успешно экстубирован и лечился амбулаторно. Однако, после снижения дозировки преднизона, появилась одышка и признаки гиповентиляции. Была проведена повторная оценка нервно-мышечных проблем с повторением электродиагностических испытаний. Результаты были аналогичны данным предыдущей экспертизы. Биопсия икроножной мышцы, показала однородно атрофированные мышечные волокна с эндоневральным фиброзом. Биопсия нервов икроножной области показала существенную потерю миелинизированных аксонов с эндоневральным фиброзом. Не имелось признаков васкулита. Эти результаты были совместимыми с предшествующим диагнозом саркоидоза и периферической невропатии. Дозировка кортикостероидов была увеличена. В конечном счете пациент умер от условно-патогенной инфекции легкого двумя годами позже.
Обсуждение
Неврологическое вовлечение при саркоидозе часто связывают с множественным мононевритом, наиболее обычно вовлекающем черепные нервы (5, 7), но саркоидоз также может воздействовать на любую часть нервной системы. Периферические нервы вовлекаются в 2/3 всех случаев нейросаркоидоза (3).
В двух обзорах 105 случаев нейросаркоидоза, у 2 пациентов предполагалось вовлечение диафрагмальных нервов. Maycock с коллегами (2) сообщил о пациенте с правосторонним диафрагмальном параличом. Zuniga с коллегами (3) описал пациента, который нуждался в искусственной вентиляции легких из-за диафрагмальной слабости, которая ответила на лечение кортикостероидами. Аутопсия показала диафрагмальные изменения, характерные для денервации. Dewberry с коллегами (6) также сообщили о пациенте с предполагаемой саркоидной миопатией, проявляемой диафрагмальной слабостью.
В нашем случае, пациент имел серьезную двустороннюю диафрагмальную невропатию, которая, медленно улучшалась при лечении кортикостероидами. Диагноз саркоида был установлен при гистологическом исследовании лимфатических узлов и по характеру лимфоцитоза в ЦСЖ. Клинический курс саркоидоза нервной системы может быть весьма переменным. Он может иметь стабильный курс или прогрессировать с периодическим усилением и ослаблением симптомов (2, 7).
Начальные электродиагностические исследования показали почти полное разрушение аксонов в диафрагме. Курс восстановления был совместим с ростом аксонов и реиннервацией. Приблизительное расстояние от саркоидной массы до диафрагмы, измеренное на КТ было от 10 до 15 см. Принимая во внимание скорость роста аксонов 1 мм в день, для реиннервации потребовалось бы от 3 до 5 месяцев. В нашем случае признаки реиннервации наблюдались через 3 месяца.
Патофизиология саркоидной невропатии, вероятно, многогранна. Гистологический анализ показал как неказеозные гранулемы в пределах эндоневрия, с вовлечением прежде всего больших миелинизированных невных волокнон (8) так и гранулемы в эпиневрии и периневрии, связанные с периангиитом (9, 10). Прямая компрессия и капиллярный инсульт могут играть роль в изменчивости электродиагностических и клинических результатов при нейросаркоидозе (1, 3, 7).
Конечно, у нашего пациента с периферической аксонной недостаточностью, рассматривалась возможность фокального ущемления нерва. Диафрагмальные нервы проходят различными путями через грудную клетку. Правый диафрагмальный нерв проходит вдоль латеральной стороны правой плечеголовной вены, верхней полой вены и перикарда в вертикальном направлении. Левый диафрагмальный нерв имеет менее прямой курс, проходящий между левой сонной и подключичной артериями в средостение. Он проходит ниже левой плечеголовной вены, затем поверхностно по дуге аорты и левой легочной вене и лежит между перикардом над левым желудочком и медиастинальной плеврой. Разрешение КТ не дает возможности прямой визуализации диафрагмальных нервов. Но саркоидная лимфаденопатия в этом регионе могла бы участвовать в их компрессии.
Сообщалось о проявлениях нейросаркоидоза, походящих на синдром Гийена - Барре (5, 7, 11, 12). У нашего пациента резкое начало прогрессирующей гиповентиляции и дыхательной недостаточности, связанное с прогрессирующей моторной слабостью привело постановке предварительного диагноза. Электродиагностическая оценка установила диафрагмальную невропатию как причину дыхательной недостаточности и в дальнейшем помогла в точной диагностике основной патологии. Мы считаем, что диафрагмальная невропатия должна рассматриваться как источник дыхательной недостаточности в случаях с неизвестной этиологией, особенно когда она связана с другими клиническими результатами, суггестивными для саркоидоза или периферической невропатии.
Электродиагностическая оценка диафрагмального нерва и диафрагмы недавно были подробно описаны (5, 13). Наш случай демонстрирует полезность этих методов при постановке диагноза. Диафрагмальная электромиограмма была особенно полезна при определении объема и серьезности повреждения.