Chest. 2005;127:192-196.

Оценка боли в пояснице и распространенности сакроилеита при саркоидозе

Nicola Erb, MB ChB; Michael J. Cushley, MD; Dimitrios G. Kassimos, MD; Ruth M. Shave, MB ChB and George D. Kitas, MD, PhD
From the Departments of Rheumatology (Drs. Erb and Kassimos), Respiratory Medicine (Dr. Cushley), and Radiology (Dr. Shave), Dudley Group of Hospitals NHS Trust; and Division of Immunity and Infection (Dr. Kitas), The University of Birmingham, Birmingham, West Midlands, UK.

Реферат

Цель: саркоидоз - хроническая гранулематозная мультисистемная болезнь, при которой артрит является относительно обычным. При саркоидозе был описан артрит крестцово-подвзошных суставов (сакроилеит), но считается, что он является редким. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить распространенность сакроилеита у пациентов с саркоидозом в клинике службы вторичной специализированной помощи. Методы: у пациентов, посещающих саркоидную клинику службы вторичной специализированной помощи, проводилась оценка симптомов боли в пояснице, используя стандартный анкетный опрос, экспертизу подвижности спины и измерение реакции оседания эритроцитов, C-реактивного белка, серологического АПФ и отношения неоптерин/креатинин. Также было проведено типирование с целью определения присутствия HLA-B27 аллеля. Рентгенограмма крестцово-подвзошного сустава была проведена у каждого пациента и рассмотрена двумя экспертами; затем третий эксперт рассмотрел спорные рентгенограммы. Результаты: полная оценка была проведена у 61 пациента (80.3 % от всех пациентов, приглашенных участвовать в исследовании). 49 из 61 пациента (80.3 %) сообщили о наличии боли в пояснице когда либо в течение жизни. У 31 из 61 пациента (50.8 %) результат анкетного опроса был суггестивен для воспалительной болезни спины, но только у 3 из этих пациентов на рентгенограмме было обнаружено повреждение крестцово-подвзошных суставов, указывающее на сакроилеит. У одного пациента на рентгенограмме впоследствие были обнаружены эрозийные повреждения. Таким образом, мы идентифицировали 4 индивидуумов с признаками сакроилеита, распространенность которого составила 6.6 %. 4 пациента (1 пациент с сакроилеитом) были HLA-B27-положительны. Анкетный опрос имел чувствительность 75 % и специфичность 51 % для сакроилеита в этой группе. Заключение: распространенность спондилоартропатии во всей популяции была оценена в 1.9 %. У пациентов с саркоидозом в нашем исследовании распространенность составила 6.6 %, предполагая возможную связь между этими двумя состояниями. Стандартный анкетный опрос для идентификации воспалительной болезни спины имел низкую чувствительность и специфичность в этой группе пациентов.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь, обычно вовлекающая респираторный тракт. Респираторное вовлечение происходит фактически у всех пациентов в течение болезни. Артрит происходит у 15-25 % пациентов (1), Различают два основных типа артрита: острый переходный тип, характеризующийся острой артропатией больших суставов (обычно голеностопных), двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и узловатой эритемой (синдром Лёфгрена); и хроническую форму, которая воздействует на различные суставы, вызывает рекуррентные эпизоды полиартрита и часто приводит к деформации суставов. При хронической саркоидной артропатии наиболее часто вовлекаются колени и голеностопные суставы, но плечи, запястья и мелкие суставы рук и ног также могут вовлекаться. Синовиальная биопсия может демонстрировать присутствие неказеозных гранулем или неспецифического воспалительного синовита.

Сакроилеит - воспалительный артрит крестцово-подвзошных суставов, который производит типичные рентгенографические ненормальности. Сакроилеит вызывает ригидность и боль в нижней части спины, часто отдающей в ягодицы. Типичные особенности сакроилеита включают начало до возраста 40 лет, персистирующая боль более 3 месяцев, разрешение боли и ригидности при физических упражнениях и усиление ригидности после отдыха и утром. Сакроилеит происходит при множестве ревматологических состояний, обычно в сочетании с осевым артритом (спондилоартропатией), анкилозирующим спондилитом, псориатической спондилоартропатией и реактивным артритом. Инфекция крестцово-подвзошного сустава может походить на сакроилеит и должна быть исключена. Сакроилеит был описан при саркоидозе, главным образом в отдельных историях болезни, и как считается, является очень редким (2, 3, 4). Биопсия крестцово-подвзошного сустава в одном из этих случаев показала неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом (3), подтверждая, что саркоидоз может вызывать сакроилеит. Мы предприняли это исследование, чтобы оценить распространенность сакроилеита при саркоидозе и надежность обычных методов скрининга воспалительной болезни в этой группе пациентов.

Пациенты

Все пациенты, посещавшие саркоидную клинику службы вторичной специализированной помощи, были приглашены для участия в исследовании. Были собраны демографические данные пациентов. ''Золотым стандартом'' при постановке диагноза было гистологическое подтверждение наличия неказеозных гранулем в вовлеченной ткани, после того как другие причины гранулематозной болезни были исключены.

Был проведен анкетный опрос, предназначенный для идентификации пациентов с воспалительной болезнью спины. Индекс боли > 3 является суггестивным для боли в пояснице воспалительной природы (специфичность 85 %, чувствительность 95 % во всей популяции) (5). У пациентов проводилась стандартная оценка подвижности, включающая измерение расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и модифицированный тест Шобера (6).

Для оценки активности саркоидоза были измерены реакция оседания эритроцитов, C-реактивный белок, серологический АПФ и отношеник неоптерин / креатинин. Пациенты также были типированы на присутствие HLA-B27 аллеля, присутствующего у 95 % пациентов с анкилозирующим спондилитом.

У всех пациентов была сделана рентгенограмма крестцово-подвзошных суставов для поиска эрозийной болезни крестцово-подвзошных суставов. Один ревматолог и один радиолог, без знания результатов анкетного опроса, результатов лабораторных исследований и клинических данных пациентов, независимо рассматривали рентгенограммы. Затем третий эксперт рассмотрел спорные рентгенограммы. Исследование было одобрено комитетом по этике.

Результаты

Для участия в исследовании были приглашены 76 пациентов; из них полная оценка была проведена у 61 пациента (80.3 %) (28 мужчин и 33 женщины). Большинство пациентов было белыми (59 пациентов, 96.7 %) и два пациента были азиатами (3.3 %). 48 пациентов (78.7 %) имели диагноз саркоидоз, подтвержденный при биопсии (биопсия легкого, n = 23, 47.9 %; тест Квейма, n = 8, 16.7 %; биопсия лимфатического узла, n = 5, 10.4 %; биопсия кожи, n = 6, 12.5 %; биопсия околоушной железы, n = 3, 6.25 %; биопсия печени, n = 2, 4.2 %; биопсия глаз, n = 1, 2.1 %). У остальных 13 пациентов (21.3 %) диагноз саркоидоз был установлен на основании клинических данных: 8 пациентов имели типичный синдром Лёфгрена, 5 пациентов имели вовлечение кожи, легкого и глаз, которые после исключения других причин были приписаны саркоидозу. 4 пациента (6.6 %) имели эрозийную болезнь крестцово-подвзошных суставов: один пациент имел двустороннее вовлечение, другие 3 пациента имели одностороннее вовлечение.

49 пациентов (80.3 %) когда-нибудь в течение жизни имели боль в пояснице. 31 пациент (50.8 %) имел индекс боли > 3 при анкетном опросе. 3 из 4 пациентов с сакроилеитом (75 %) имели индекс боли > 3. Средний индекс боли для группы пациентов с сакроилеитом был 3.0, по сравнению с 2.25 (p = 0.3) для группы пациентов без сакроилеита. Анкетный опрос имел чувствительность 75 % и специфичность 51 %.

Не имелось никаких существенных различий между группами по любому из оцененных лабораторных параметров. 4 пациента были HLA-B27-положиельными; один из этих пациентов имел сакроилеит.

Обсуждение

В Западном мире, до 80 % населения имют боль в пояснице в некоторый период их жизни. Подавляющее большинство пациентов с саркоидозом также имеет боль в пояснице. Заболеваемость саркоидным артритом составляет 15-25 % (1). Воспалительные причины боли в пояснице, включающие спондилоартропатию, инфекции и злокачественные болезни, объясняют только 10 % всех случаев боли в пояснице. Воспалительная боль в пояснице имеет множество клинических особенностей, которые отличают ее от простой механической боли: она имеет тенденцию происходить до возраста 40 лет, она связана с ригидностью после отдыха и утром; она уменьшается при физических упражнениях; обычно она продолжается более 3 месяцев и усиливается постепенно. Вовлечение крестцово-подвзошных суставов происходит часто и иногда является единственным признаком спондилоартропатии.

Сакроилеит может происходить вследствие разнообразных причин, включая пиогенные, микобактериальные и злокачественные болезни, микозы а также спондилоартропатию. Распространенность спондилоартропатии любой этиологии во всей популяции составляет 1.9 % (7). Мы обнаружили распространенность сакроилеита 6.6 % в группе пациентов с саркоидозом, предполагая возможную связь между этими двумя состояниями. HLA-B27-положительные пациенты имеют увеличенный риск развития спондилоартропатии (8). В Германии, 13.6 % HLA-B27-положительных пациентов имели признаки спондилоартропатии. Пациент с двусторонним сакроилеитом в нашем исследовании был HLA-B27-положительным; остальные 3 пациента с односторонним сакроилеитом были HLA-B27 отрицательными. Из-за малого числа HLA-B27-положительных пациентов с сакроилеитом, определить, вносит ли HLA-B27 существенный вклад в развитие сакроилеита при саркоидозе, невозможно.

Предполагалась связь между саркоидозом и сакроилеитом (24). Этиология спондилоартропатии неизвестна, но предполагается, что это иммунологическая реакция на неизвестные антигены, возможно бактериального происхождения. ДНК множества бактерий, включая микобактерии, Yersinia, Salmonella, Campylobacter и Shigella, были изолированы у пациентов с спондилоартропатией (9, 10). Этиология саркоидоза также неизвестна, но определенное внимание также привлечено к возможности хронической бактериальной инфекции. Однако, идентифицировать эти организмы не удалось, хотя у пациентов с саркоидозом была найдена микобактериальная ДНК (11, 12). Поэтому возможно, что хроническая бактериальная инфекция может вызывать саркоидоз у восприимчивых индивидуумов, и что реактивный артрит в форме сакроилеита может развиваться в ответ на бактерии (4). Односторонний сакроилеит может быть вызван прямой бактериальной инфекцией сустава. Пациенты в нашем исследовании имели диагноз саркоидоз, подтвержденный при биопсии, но в культуральных исследованиях не было выращено никаких организмов. Биопсия крестцово-подвзошного сустава не была выполнена у 4 пациентов с сакроилеитом, потому что это весьма агрессивная процедура, в которой не было клинической необходимости.

Стандартное лечение механической боли в пояснице состоит из физиотерапии и аналгезии. Важно идентифицировать пациентов с обратимой воспалительной болезнью, потому что они могут извлекать выгоду из противовоспалительной терапии, специфической физиотерапии и местного введения стероидов в крестцово-подвзошные суставы (13, 14). Ни у одного из пациентов, идентифицированных в нашем исследовании, специфического лечения боли в пояснице не проводилось.

Возможно, распространенность сакроилеита в нашем исследовании была недооценена. Интерпретация рентгенограмм крестцово-подвзошных суставов является трудной, между экспертами часто происходят разногласия. Поэтому, в нашем исследовании рентгенограммы рассматривали три специалиста. Только рентгенограммы, которые продемонстрировали специфические эрозийные изменения или анкилоз крестцово-подвзошных суставов, считались диагностическими. Склеротические изменения, замеченные при раннем сакроилеите - ненадежный признак и приводит к частым ошибкам. Такие ограничения, возможно, привели к пропуску заболевания в начальной стадии и уменьшили истинную распространенность сакроилеита в нашей группе. Могут использоваться альтернативные формы визуализации, такие как радиоизотопные и магнитнорезонансные исследования кости. Радиоизотопные исследования более чувствительны при обнаружении метаболически активного воспаления крестцово-подвзошных суставов и позволяют обнаружить ранний сакроилеит, до того, как эрозийные изменения станут очевидными на рентгенограмме. Однако, они не позволяют обнаружить бездействующий сакроилеит. МРТ может обнаружить и активный и бездействующий сакроилеит а также небольшие эрозии. Высокая стоимость МРТ препятствует ее использованию в скрининговых программах. Это полезная методика, когда имеется клиническое сомнение относительно диагноза и рентгенограмма крестцово-подвзошных суставов не показывает ненормальностей. Сакроилеит был описан как особенность саркоидоза, которая быстро нормализовалась при лечении стероидами (18). Пациенты в этом исследовании имели хронический саркоидоз и посещали специализированную саркоидную клинику. Поэтому, начальная стадия сакроилеита вероятно быта пропущена. Также, большинство этих пациентов получало стероиды для лечения саркоидоза, что возможно уменьшило и симптомы и рентгенографические проявления сакроилеита (19).

Мы полагаем, что наше исследование было первым, в котором распространенность сакроилеита была изучена в группе пациентов с саркоидозом. Хотя изучаемая группа была относительно большой, имелось небольшое число пациентов с сакроилеитом, что требует проведения более крупного исследования, чтобы уточнить распространенность сакроилеита, обнаруженную в нашем исследовании. Пациенты выбирали сами, участвовать им в исследовании, или нет. Возможно, это привело к смещению оценки, поскольку пациенты с болью в пояснице более вероятно могли давать согласие на участие в исследованиии.

В нашем исследовании, стандартный анкетный опрос не был полезен для идентификации пациентов с воспалительной болезнью спины, поскольку имел низкую чувствительность и специфичность. Точно так же, результаты исследования крови для оценки активности болезни и клинические измерения подвижности значительно не различались у пациентов с и без сакроилеита. Поэтому, они не могут использоваться для идентификации пациентов с сакроилеитом.

Частота сакроилеита при саркоидозе увеличена, по сравнению со всей популяций. Жалобы пациентов с саркоидозом на боль в пояснице должны быть оценены на присутствие сакроилеита, и если он обнаружен, должно проводиться соответствующее лечение.